از نگاه بسیاری از بیماران پرداخت زیرمیزی تنها راهی است برای فرار از انتظارهای طولانی، دریافت نوبت بهتر یا انجام آزمایش‌ها و عمل‌های جراحی خاص بدون دردسر اما واقعیت این است که این موضوع ریشه در ساختار نظام سلامت کشور دارد. برخی کارشناسان معتقدند حقوق پزشکان به نسبت سختی کار و هزینه‌های زندگی کافی نیست و امکانات درمانی محدود، فشار زیادی را به کادر درمان وارد می‌کند. این در حالی است که در مقابل گروهی دیگر نیز تأکید می‌کنند که برخی بیماران و خانواده‌های‌شان شرایط ناگوارتری در این خصوص دارند.بنابر اعلام سخنگوی سازمان تعزیرات حکومتی در سال ۱۴۰۳ تنها در مدت چهار ماه، به ۵۱۹پرونده درخصوص دریافت مبالغ غیررسمی رسیدگی شد و پزشکان متخلف محکوم به پرداخت جریمه ۱۷میلیارد و ۳۸۱میلیون ریالی شدند. البته آن‌طور که معاون درمان وزارت بهداشت گفته، در حال حاضر ۶۰ تا ۷۰درصد رشته‌های پزشکی نمی‌توانند زیرمیزی بگیرند و ۵ تا ۷درصد از پزشکانی که با بیمار در ارتباط هستند، زیرمیزی می‌گیرند. البته باید تأکید کرد که یک درصد این تخلف نیز زیاد است. چون این معضل نه‌تنها موجب بی‌عدالتی در ارائه خدمات می‌شود بلکه فشار روانی مضاعفی به بیماران و خانواده‌های‌شان وارد می‌کند. این درحالی است که طبق اصل ۲۹ قانون اساسی، دسترسی به خدمات رایگان بهداشت و درمان حق همه مردم است اما حالا بسیاری از خانواده‌ها زیر تیغ هزینه‌های سنگین درمان و در کنار آن پرداخت‌های غیررسمی قرار گرفته‌اند.
چرا زیرمیزی؟
کارشناسان ریشه دریافت زیرمیزی از سوی برخی پزشکان را در پایین بودن تعرفه‌های پزشکی می‌دانند. محمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این‌باره به جام‌جم می‌گوید: ریشه این مسأله به زمانی برمی‌گردد که حق تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی از سازمان نظام پزشکی گرفته شد و چندین سال تعرفه‌ها متناسب با نرخ تورم کشور افزایش پیدا نکرد. این موضوع باعث شد حق‌الزحمه عمل‌های جراحی و سایر خدمات پزشکی عملا کاهش یابد و از سوی دیگر، بیمه‌ها نیز با تأخیرهای طولانی در پرداخت‌ها، پزشکان را دچار مشکل کنند؛ به این شکل که پزشک امروز جراحی انجام می‌داد اما بیمه ۸ یا ۹ماه بعد هزینه آن را پرداخت می‌کرد و با توجه به تورم بالا در کشور که در برخی سال‌ها حتی ماهانه رشد زیادی داشت ارزش واقعی این پرداخت‌ها به‌شدت کاهش می‌یافت. مجموع این عوامل باعث شد برخی پزشکان، خواسته یا ناخواسته به‌سمت دریافت مبالغی خارج از تعرفه قانونی بروند؛ اقدامی که غیرقانونی است و به‌مرور به یک معضل تبدیل شد.البته برخی کارشناسان نظر دیگری دارند آنها تأکید می‌کنند تا پیش از این نیز برخی پزشکان اقدام به دریافت زیرمیزی می‌کردند و نمی‌توان آن را ناشی از تصمیم‌گیری‌های اخیر درخصوص تعرفه‌ها دانست.
یک طرح جدید
برای التیام این زخم کهنه، طرح مقابله با زیرمیزی در دستور کار مجلس و دولت قرار گرفته و برمبنای همکاری نزدیک میان قوه مقننه، قوه مجریه، وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی در دست تدوین است. ازنگاه طراحان، یکی از محورهای کلیدی این طرح،ایجادیک بیمه سراسری وحذف بیمه‌های متعددوپراکنده است؛اقدامی که می‌تواند با یکپارچه‌سازی پوشش بیمه‌ای، نظام سلامت را از حالت طبقاتی خارج کند و از تبعیض در دسترسی به خدمات بکاهد. کارشناسان هشدار می‌دهند تا زمانی که بیمه‌ها پراکنده و ناکارآمد باقی بمانند، سیاست‌های دیگر مانند حذف ارز ترجیحی دارو و ملزومات پزشکی نتیجه مطلوبی به‌همراه نخواهند داشت و زیان آنها متوجه نظام بیمه‌ای کشور خواهد شد. عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم توضیح می‌دهد: در جلسه اخیر کمیسیون بهداشت و درمان، مقرر شد معاون درمان وزارت بهداشت آیین‌نامه‌ای در‌راستای اجرای این طرح تهیه کند که پس از بررسی در دولت، به مجلس ارائه شود. به گفته وی هدف اصلی این آیین‌نامه، حذف کامل انگیزه دریافت زیرمیزی است که از طریق مجموعه‌ای از اقدامات همچون اجرای کامل پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور، شفاف‌سازی تراکنش‌های مالی مطب‌ها و بیمارستان‌ها از طریق پرداخت الکترونیک، بازنگری در تعرفه‌های خدمات پزشکی برای کاهش فاصله میان هزینه واقعی و تعرفه رسمی، ایجاد سامانه گزارش‌دهی محرمانه برای بیماران و حمایت قانونی و مالی از پزشکان خوش‌سابقه که در چارچوب قانون فعالیت می‌کنند محقق خواهد شد.
از جریمه‌های کم‌اثر تا جرم‌انگاری جدی
براساس قوانین موجود، از جمله قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی مصوب ۱۳۶۷ و همچنین ماده ۵۹۸ قانون مجازات اسلامی (بخش تعزیرات)، دریافت وجوه غیرقانونی توسط کارکنان دولت یا وابستگان به نهادهای عمومی می‌تواند مشمول عنوان «تصرف غیرمجاز» یا «اخذ رشوه» شود و مجازات‌هایی چون حبس، جزای نقدی، انفصال از خدمت و رد مال را در پی داشته باشد. با این حال، بسیاری از کارشناسان معتقدند قوانین فعلی بازدارندگی کافی ندارند و لازم است با تصویب مقررات جدید، ضمانت اجرای سختگیرانه‌تری اعمال شود.
جمالیان در این‌باره می‌گوید: وقتی شکایتی ثبت می‌شود، در نهایت به یک جریمه مالی کوچک منتهی می‌گردد که تأثیر چندانی ندارد. حتی اگر بخواهیم یک مرکز را پلمب کنیم، به‌دلیل نیاز مردم به خدمات درمانی نمی‌توان آن را برای مدت طولانی تعطیل کرد؛ به‌خصوص در شهرستان‌ها که جایگزین مناسب وجود ندارد. آن‌طور که او می‌گوید، اکنون اگر بیمار شکایت نکند، عملا اقدامی انجام نمی‌شود. لازم است سیستمی طراحی شود که خود بیمارستان‌ها موظف به برخورد با این موضوع باشند و سازوکار بازدارندگی مؤثر وجود داشته باشد. جمع‌بندی‌های خوبی در این زمینه انجام شده و پس از تعطیلات تابستان، کمیسیون بهداشت و درمان آنها را بررسی خواهد کرد. برهمین اساس بازدارندگی مجازات‌ها در دستور کار مجلس قرار گرفت و در طرح جدید کمیسیون بهداشت و درمان، یکی از نکات برجسته، تأکید بر جرم‌انگاری جدی پدیده زیرمیزی است.
در کنار جرم‌انگاری، لایحه مدیریت تعارض منافع نیز یکی از ابزارهای مکمل در این مسیر است. به گفته جمالیان این لایحه باید ضمن شفاف‌سازی و پاسخگو کردن مسئولان، مانع از آن شود که مسئولان تصمیم‌گیر در حوزه سلامت، منافع شخصی یا سازمانی خود را بر منافع عمومی ترجیح دهند. البته او هشدار می‌دهد که تنظیم این لایحه باید به‌گونه‌ای باشد که جسارت و شجاعت لازم برای تصمیم‌گیری و اجرای اصلاحات راازمدیران نگیرد.به گفته عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، اکنون اجرای طرح جامع حذف زیرمیزی به‌عنوان یک مطالبه عمومی و یک ضرورت ملی مطرح است. موفقیت این طرح منوط به آن است که اراده‌ای جدی و هماهنگ در سه سطح دولت، مجلس و جامعه پزشکی شکل بگیرد و بیماران نیز با آگاهی از حقوق خود، در مسیر گزارش و مقابله با این تخلفات همراه شوند. ما درحال حاضر روی این موضوع بحث و تبادل نظر می‌کنیم که طرحی ارائه شود که قابلیت اجرایی واقعی داشته باشد. یعنی هنوز در مرحله انتخاب بین طرح یا لایحه هستیم و در این خصوص چانه‌زنی و بررسی انجام می‌دهیم. هدف اصلی ما این است که طرحی تدوین شود که به واقعیت نزدیک باشد و قابلیت اجرا داشته باشد. اعتقاد راسخ ما این است که نباید قانونی به مجلس ارائه شود که امکان اجرای آن وجود نداشته باشد یا در فرآیند اجرا با خسارت‌های جدی‌تر و غیرمنتظره‌ای روبه‌رو شود.
