پزشک خانواده رسید
پس از سال‌ها انتظار، تعلل و تجربه‌های نیمه‌کاره، بالاخره کلید اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع از اول مهر زده می‌شود. برنامه‌ای که وعده داده هزینه‌های درمانی مردم را به نصف برساند، پرونده‌های سلامت الکترونیک را فعال کند و نقطه پایانی بر مراجعات بی‌ضابطه به متخصصان بگذارد؛ اما پرسش اساسی همچنان پابرجاست: آیا این‌بار نسخه‌ای که وزارت بهداشت برای اصلاح ساختار نظام سلامت پیچیده، می‌تواند درد مزمن بی‌عدالتی درمان، پرداخت‌های سنگین از جیب مردم و آشفتگی مراجعه مستقیم به متخصصان را درمان کند یا باز هم سرنوشتی مشابه ناکامی‌های گذشته در انتظار آن است؟
طرح پزشک خانواده ابتدا در سال ۱۳۸۴ به صورت آزمایشی در فارس و مازندران اجرا شد اما به گفته سجاد رضوی، معاون درمان وزارت بهداشت به‌دلیل عدم اجرای برنامه در سطوح ۲ و ۳ (متخصصان و بیمارستان‌ها) و کمبود بودجه شکست خورد. در سال ۱۳۹۶، با ابلاغ قانون برنامه ششم توسعه، اجرای سراسری آن الزام شد اما پیشرفت آن محدود ماند. از سال ۱۴۰۲، با تشکیل قرارگاه پزشکی خانواده و تدوین نقشه ارجاع الکترونیکی مقدمات اجرای کشوری فراهم شد. در بهار ۱۴۰۴، پایلوت‌های جدید در مناطق روستایی و شهرهای کوچک آغاز شد و سرانجام روز گذشته محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت در اجلاسی با رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی، این برنامه را «اصلاح ساختار نظام سلامت» توصیف و بر شروع فوری آن تاکید کرد. آن‌طور که او توضیح داد اجرای طرح در سناریویی تعریف می‌شود که منابع مالی آن به‌طور ویژه مدنظر قرار می‌گیرد. این آغاز رسمی، پس از ماه‌ها مقدمات کارشناسی، سرانجام از اول مهرماه در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت شروع می‌شود و با تأمین کامل بودجه به کل کشور تعمیم می‌یابد.
از پیشگیری تا ارجاع هوشمند
برنامه پزشکی خانواده بر پایه سه سطح درمانی بنا شده و تمرکز اصلی آن بر پیشگیری است. طبق نقشه راه ابلاغی وزارت بهداشت، مراحل کلیدی شامل سرشماری و ثبت‌نام جمعیت هدف، طبقه‌بندی افراد براساس ریسک سلامتی و ارائه خدمات توسط تیم‌های پزشکی خانواده (شامل پزشک، پرستار و ماما) است. در سطح اول، هر شهروند با یک پزشک خانواده ارتباط می‌گیرد که مسئولیت غربالگری، خودمراقبتی و ارجاع اولیه را بر‌عهده دارد؛ ویزیت در این سطح نصف قیمت و بستری رایگان خواهد بود اما خروج ازنظام ارجاع هزینه کامل راتحمیل می‌کند.سطوح دوم وسوم، شامل متخصصان و بیمارستان‌ها، از طریق نظام ارجاع الکترونیکی متصل می‌شوند تا مراجعات غیرضروری کاهش یابد. معاون درمان وزارت بهداشت، در این‌باره تأکید کرد: «دانشگاه‌ها حداقل در شش ماه اول اجرای برنامه باید بر روند ارجاع بیماران نظارت کافی اعمال کنند تا نحوه و کیفیت اجرای برنامه برای تمام مراکز جا بیفتد. چراکه قرار است بسیاری از مراکز برنامه را در سطح شهر اجرا کنند، لذا باید برای سطح ۲ که ارجاع به کلینیک‌های تخصصی است وقت و انرژی بیشتری گذاشته شود. البته در این مسیر، استفاده از پرونده الکترونیک سلامت و هوش مصنوعی، اتصال سه سطح درمانی را تسهیل می‌کند و می‌تواند هزینه‌های درمانی را تا ۵۰درصد کاهش دهد.»
اجرای طرح و مسأله تأمین اعتبار
حالا با تأکید وزیر بهداشت بر شروع اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع، بحث‌ها پیرامون چگونگی آغاز این طرح قدیمی دوباره داغ شده است. محمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت ودرمان مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم می‌گوید: «وزارت بهداشت از نظر فنی آماده اجرای طرح است اما شروع آن منوط به تأمین بودجه از سوی سازمان برنامه و بودجه است. اگر کل اعتبار در اختیار قرار گیرد، طرح به صورت سراسری اجرا خواهد شد. در غیر این صورت، اجرای اولیه در شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر خواهد بود.»
به‌گفته وی، برای اجرای کامل پزشک خانواده در سراسر کشور نزدیک به ۹۰ همت بودجه لازم است اما برای شروع در شهرهای کوچک، حدود ۳۰ همت کفایت می‌کند که بخشی از این اعتبار توسط بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی، دانشگاه‌های علوم پزشکی از محل درآمد اختصاصی و مابقی توسط سازمان برنامه و بودجه تأمین خواهد شد.
درمان جیب مردم
نظام سلامت کشور درسال‌های اخیر با چالش‌های متعددی روبه‌رو بوده است که از مهم‌ترین آنها می‌توان به آشفتگی در حوزه مدیریت هزینه‌های حوزه سلامت اشاره کرد. کاهش سهم سلامت در تولید ناخالص ملی و فشارهای اقتصادی ناشی از تورم در سال‌های اخیر باعث شده حدود ۶۰ تا ۹۰درصد هزینه‌های درمانی از جیب مردم تأمین شود. حالا این بار سنگین بر دوش مردم قرار است با اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع کمی سبک شود.به گفته جمالیان در قالب نظام ارجاع، فرانشیز ویزیت به ۱۰درصد کاهش پیدا می‌کند، هزینه دارو و آزمایش‌ها ۱۵درصد خواهد بود و خدمات بستری تقریبا رایگان می‌شود. البته او تأکید می‌کند که شرط استفاده از این مزایا، مراجعه از مسیر پزشک خانواده است. در غیر این صورت، بیمه‌ها تعهدی ندارند و کل هزینه درمان بر‌عهده بیمار خواهد بود. به‌عبارت دیگر، این طرح به‌معنای پایان مراجعه مستقیم به متخصص خواهد بود و اگرکسی مثلا دچار سرماخوردگی ساده شود،دیگر نمی‌تواند مستقیم به متخصص عفونی مراجعه کند.
بودجه؛ ترس بزرگ پیش‌رو
با وجود عزم جدی مسئولان نظام سلامت بر اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع همچنان اجرای سراسری با چالش‌های جدی مواجه است. بودجه ناپایدار مهم‌ترین مانع است. رضوی با اشاره به محدودیت منابع، تأکید کرد: «منابع برنامه محدود است ولی پرداخت‌ها باید به‌روز و ماهانه انجام شود.» تغییر نرخ ارز لوازم مصرفی از ۴۲۰۰ به ۲۸هزار و ۵۰۰ تومان از ابتدای سال ۱۴۰۴ چالشی بزرگ است چراکه به گفته وی تاکنون با ذخایر لوازم گذشته، نیازها مدیریت شده اما اکنون با انتقال به ارز ۲۸هزار و ۵۰۰ تومان باید مابه‌التفاوت‌ها از بیمه‌ها پرداخت شود تا تحت مردم فشار قرار نگیرند. جمالیان نیز معتقد است موفقیت طرح کاملا به حمایت دولت بستگی دارد و اگر بودجه به موقع تخصیص یابد، طرح موفق خواهد شد اما در صورت تأخیر یا کمبود منابع، شکست حتمی است. البته کمبود پزشک خانواده به‌دلیل آموزش ناکافی و مهاجرت متخصصان، مشکل دیگر است.
کیفیت خدمات؛ تضمین!
تا حرف ازحذف مراجعه مستقیم به متخصص می‌شود یکی از نگرانی‌هایی که سراغ افراد می‌‌آید افت کیفیت درمان است؛ اما آیا محدود شدن مراجعه به متخصص واقعا کیفیت درمان را تحت تأثیر قرار می‌دهد؟ جمالیان در پاسخ می‌گوید: «اتفاقا برعکس! چون ذیل این طرح، همه مسائل تحت نظارت الکترونیک خواهد بود و فرآیند کاملا مشخص است.» به گفته وی هر پزشک خانواده حدود ۵۰۰۰ نفر را پوشش می‌دهد و میزان رضایت‌مندی این افراد و تعداد مراجعات‌شان مرتب رصد می‌شود. بنابراین اگر پزشکی عملکرد ضعیف داشته باشد، ازچرخه کنار گذاشته می‌شود. او یادآور می‌شود که طی سال‌های گذشته تعداد قابل توجهی پزشک خانواده در کشور تربیت شده‌اند اما به‌دلیل توقف طرح، در حوزه‌های دیگر مشغول به کار هستند که حالا با اجرای دوباره، این ظرفیت بالفعل خواهد شد و کیفیت درمان کاهش نخواهد یافت.
برنامه پزشک خانواده می‌تواند نظام سلامت کشور را پیشگیری‌محور کند و عدالت رامحقق سازد. به باور جمالیان، این طرح نه‌تنها می‌تواند مسیر مراجعه بیماران را نظام‌مند کند بلکه به کاهش هزینه‌ها،حذف مراجعات غیرضروری و افزایش شفافیت درنظام سلامت منجر خواهدشد.بااین حال،موفقیت به تخصیص‌بودجه پایدار،آموزش گسترده پزشکان وکمپین‌های اطلاع‌رسانی بستگی دارد. اگر چالش‌ها مدیریت شود،ایران می‌تواند الگویی برای کشورهای در حال توسعه باشد. در غیر این صورت تکرار ناکامی‌های گذشته، اعتماد عمومی را خدشه‌دار خواهد کرد. حال باید منتظر ماند و دید سرنوشت اجرای این طرح از سوی مسئولان نظام سلامت در دولت چهاردهم به کجا می‌رسد. آیا اول مهرماه نقطه عطفی دراجرای این طرح است یا دوباره ناکامی‌های گذشته تکرار خواهند شد؟
از پیشگیری تا ارجاع هوشمند
برنامه پزشکی خانواده بر پایه سه سطح درمانی بنا شده و تمرکز اصلی آن بر پیشگیری است. طبق نقشه راه ابلاغی وزارت بهداشت، مراحل کلیدی شامل سرشماری و ثبت‌نام جمعیت هدف، طبقه‌بندی افراد براساس ریسک سلامتی و ارائه خدمات توسط تیم‌های پزشکی خانواده (شامل پزشک، پرستار و ماما) است. در سطح اول، هر شهروند با یک پزشک خانواده ارتباط می‌گیرد که مسئولیت غربالگری، خودمراقبتی و ارجاع اولیه را بر‌عهده دارد؛ ویزیت در این سطح نصف قیمت و بستری رایگان خواهد بود اما خروج ازنظام ارجاع هزینه کامل راتحمیل می‌کند.سطوح دوم وسوم، شامل متخصصان و بیمارستان‌ها، از طریق نظام ارجاع الکترونیکی متصل می‌شوند تا مراجعات غیرضروری کاهش یابد. معاون درمان وزارت بهداشت، در این‌باره تأکید کرد: «دانشگاه‌ها حداقل در شش ماه اول اجرای برنامه باید بر روند ارجاع بیماران نظارت کافی اعمال کنند تا نحوه و کیفیت اجرای برنامه برای تمام مراکز جا بیفتد. چراکه قرار است بسیاری از مراکز برنامه را در سطح شهر اجرا کنند، لذا باید برای سطح ۲ که ارجاع به کلینیک‌های تخصصی است وقت و انرژی بیشتری گذاشته شود. البته در این مسیر، استفاده از پرونده الکترونیک سلامت و هوش مصنوعی، اتصال سه سطح درمانی را تسهیل می‌کند و می‌تواند هزینه‌های درمانی را تا ۵۰درصد کاهش دهد.»
اجرای طرح و مسأله تأمین اعتبار
حالا با تأکید وزیر بهداشت بر شروع اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع، بحث‌ها پیرامون چگونگی آغاز این طرح قدیمی دوباره داغ شده است. محمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت ودرمان مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم می‌گوید: «وزارت بهداشت از نظر فنی آماده اجرای طرح است اما شروع آن منوط به تأمین بودجه از سوی سازمان برنامه و بودجه است. اگر کل اعتبار در اختیار قرار گیرد، طرح به صورت سراسری اجرا خواهد شد. در غیر این صورت، اجرای اولیه در شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر خواهد بود.»
به‌گفته وی، برای اجرای کامل پزشک خانواده در سراسر کشور نزدیک به ۹۰ همت بودجه لازم است اما برای شروع در شهرهای کوچک، حدود ۳۰ همت کفایت می‌کند که بخشی از این اعتبار توسط بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی، دانشگاه‌های علوم پزشکی از محل درآمد اختصاصی و مابقی توسط سازمان برنامه و بودجه تأمین خواهد شد.
درمان جیب مردم
نظام سلامت کشور درسال‌های اخیر با چالش‌های متعددی روبه‌رو بوده است که از مهم‌ترین آنها می‌توان به آشفتگی در حوزه مدیریت هزینه‌های حوزه سلامت اشاره کرد. کاهش سهم سلامت در تولید ناخالص ملی و فشارهای اقتصادی ناشی از تورم در سال‌های اخیر باعث شده حدود ۶۰ تا ۹۰درصد هزینه‌های درمانی از جیب مردم تأمین شود. حالا این بار سنگین بر دوش مردم قرار است با اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع کمی سبک شود.به گفته جمالیان در قالب نظام ارجاع، فرانشیز ویزیت به ۱۰درصد کاهش پیدا می‌کند، هزینه دارو و آزمایش‌ها ۱۵درصد خواهد بود و خدمات بستری تقریبا رایگان می‌شود. البته او تأکید می‌کند که شرط استفاده از این مزایا، مراجعه از مسیر پزشک خانواده است. در غیر این صورت، بیمه‌ها تعهدی ندارند و کل هزینه درمان بر‌عهده بیمار خواهد بود. به‌عبارت دیگر، این طرح به‌معنای پایان مراجعه مستقیم به متخصص خواهد بود و اگرکسی مثلا دچار سرماخوردگی ساده شود،دیگر نمی‌تواند مستقیم به متخصص عفونی مراجعه کند.
بودجه؛ ترس بزرگ پیش‌رو
با وجود عزم جدی مسئولان نظام سلامت بر اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع همچنان اجرای سراسری با چالش‌های جدی مواجه است. بودجه ناپایدار مهم‌ترین مانع است. رضوی با اشاره به محدودیت منابع، تأکید کرد: «منابع برنامه محدود است ولی پرداخت‌ها باید به‌روز و ماهانه انجام شود.» تغییر نرخ ارز لوازم مصرفی از ۴۲۰۰ به ۲۸هزار و ۵۰۰ تومان از ابتدای سال ۱۴۰۴ چالشی بزرگ است چراکه به گفته وی تاکنون با ذخایر لوازم گذشته، نیازها مدیریت شده اما اکنون با انتقال به ارز ۲۸هزار و ۵۰۰ تومان باید مابه‌التفاوت‌ها از بیمه‌ها پرداخت شود تا تحت مردم فشار قرار نگیرند. جمالیان نیز معتقد است موفقیت طرح کاملا به حمایت دولت بستگی دارد و اگر بودجه به موقع تخصیص یابد، طرح موفق خواهد شد اما در صورت تأخیر یا کمبود منابع، شکست حتمی است. البته کمبود پزشک خانواده به‌دلیل آموزش ناکافی و مهاجرت متخصصان، مشکل دیگر است.
کیفیت خدمات؛ تضمین!
تا حرف ازحذف مراجعه مستقیم به متخصص می‌شود یکی از نگرانی‌هایی که سراغ افراد می‌‌آید افت کیفیت درمان است؛ اما آیا محدود شدن مراجعه به متخصص واقعا کیفیت درمان را تحت تأثیر قرار می‌دهد؟ جمالیان در پاسخ می‌گوید: «اتفاقا برعکس! چون ذیل این طرح، همه مسائل تحت نظارت الکترونیک خواهد بود و فرآیند کاملا مشخص است.» به گفته وی هر پزشک خانواده حدود ۵۰۰۰ نفر را پوشش می‌دهد و میزان رضایت‌مندی این افراد و تعداد مراجعات‌شان مرتب رصد می‌شود. بنابراین اگر پزشکی عملکرد ضعیف داشته باشد، ازچرخه کنار گذاشته می‌شود. او یادآور می‌شود که طی سال‌های گذشته تعداد قابل توجهی پزشک خانواده در کشور تربیت شده‌اند اما به‌دلیل توقف طرح، در حوزه‌های دیگر مشغول به کار هستند که حالا با اجرای دوباره، این ظرفیت بالفعل خواهد شد و کیفیت درمان کاهش نخواهد یافت.
برنامه پزشک خانواده می‌تواند نظام سلامت کشور را پیشگیری‌محور کند و عدالت رامحقق سازد. به باور جمالیان، این طرح نه‌تنها می‌تواند مسیر مراجعه بیماران را نظام‌مند کند بلکه به کاهش هزینه‌ها،حذف مراجعات غیرضروری و افزایش شفافیت درنظام سلامت منجر خواهدشد.بااین حال،موفقیت به تخصیص‌بودجه پایدار،آموزش گسترده پزشکان وکمپین‌های اطلاع‌رسانی بستگی دارد. اگر چالش‌ها مدیریت شود،ایران می‌تواند الگویی برای کشورهای در حال توسعه باشد. در غیر این صورت تکرار ناکامی‌های گذشته، اعتماد عمومی را خدشه‌دار خواهد کرد. حال باید منتظر ماند و دید سرنوشت اجرای این طرح از سوی مسئولان نظام سلامت در دولت چهاردهم به کجا می‌رسد. آیا اول مهرماه نقطه عطفی دراجرای این طرح است یا دوباره ناکامی‌های گذشته تکرار خواهند شد؟
