شوک تکمیلی به بازنشستگان

این درحالی است که به گفته عضو کمیسیون بهداشت ودرمان مجلس، بسیاری ازمراکز درمانی تامین اجتماعی تمام بخش‌های تخصصی لازم برای پاسخگویی به بیماران را ندارند و فقدان تجهیزات یا تخصص کافی می‌تواند بیمه‌شدگان راناچارکند برای خدمات فوق‌تخصصی به مراکزدولتی یاخصوصی مراجعه کنند.حالا این اختلاف بر سر حق‌­بیمه، سهم سازمان تأمین اجتماعی و ضرورت بازنگری در مدل‌­های بیمه‌ای، این مسأله را به چالش ساختاری گسترده در نظام رفاه کشور تبدیل کرده است.
ماجرا از این قرار است که قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان با شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ، آبان ۱۴۰۴ به پایان رسید اما طرفین نتوانستند برای تمدید آن به توافق‌ برسند. محمد جمالیان، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اعلام کرده که پیشنهاد بیمه‌گر برای سرانه حق بیمه جدید بیش از ۷۰۰ هزار تومان بوده، درحالی‌که رقم قرارداد قبلی حدود ۴۳۰ هزار تومان بود. این افزایش چشمگیر، پرداخت حق بیمه را برای تعداد زیادی از بازنشستگان دشوار کرده است. وی وضعیت فعلی را بلاتکلیفی نگران‌کننده توصیف و تاکید کرده که میلیون‌ها بازنشسته تحت تأثیر قرار گرفته‌اند.
شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ در واکنش به این موضوع اعلام کرده که آمادگی دارد خدمات بیمه تکمیلی را براساس توافق‌های جدید از سر بگیرد و ادعا کرده که زیرساخت‌های الکترونیکی و مراکز درمانی طرف قرارداد آنها گسترده است. از سوی دیگر، مصطفی سالاری، مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی تاکید کرده که به‌‌رغم اختلاف نظر بر سر نرخ جدید، خدمات درمانی پایه به بازنشستگان بدون وقفه ادامه دارد و گزینه بازگشت به مدل «قانون الزام درمان» که تأمین اجتماعی را مکلف به پوشش کامل درمان پایه می‌کند، در دستور کار است. کانون بازنشستگان نیز هشدار داده که بازنشستگان نباید به مراکز خصوصی پرهزینه مراجعه کنند چون تعهد بیمه‌گر فعلی هنوز قطعی نیست. 
در همین حال، نصرالله پژمانفر، رئیس کمیسیون اصل ۹۰ مجلس با ارسال نامه‌ای به سازمان تأمین اجتماعی خواستار رفع فوری مشکل قطع بیمه تکمیلی بازنشستگان شد و بر ضرورت تضمین دسترسی بدون وقفه بازنشستگان به خدمات درمانی تأکید کرده است. حالا این وضعیت موجب سردرگمی شدید بیماران بستری در بیمارستان‌ها شده، چراکه تعداد زیادی از بیمارانی که در بخش قلب بستری و منتظر عمل بودند، ناگهان با این جمله مواجه شدند که از امروز بیمه تکمیلی ندارند و باید هزینه‌ها را شخصا پرداخت کنند و این مسأله موجی از نارضایتی در سراسر کشور ایجاد کرده است.
 
خدمات رایگان با محدودیت‌های ساختاری
اگرچه درحال حاضر تأمین اجتماعی بیش از۴۰۰مرکز درمانی ملکی شامل بیمارستان، درمانگاه وپلی‌کلینیک رابرای ارائه خدمات رایگان به بازنشستگان و بیمه‌شدگان خود ایجاد کرده اما این مراکز با محدودیت‌ها و چالش‌های جدی مواجه هستند. به گفته جمالیان، بسیاری از این مراکز در استان‌ها تمام بخش‌های تخصصی لازم برای پاسخگویی به بیماران را ندارند و فقدان تجهیزات یا تخصص کافی می‌تواند بیمه‌شدگان را مجبور کندبرای خدمات فوق‌تخصصی به مراکز دولتی یا خصوصی مراجعه کنند. با این‌حال آمارهای رسمی نشان می‌دهد که در سال ۱۴۰۳، بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی بیش از ۵۶۰ میلیون مراجعه به مراکز ملکی و طرف قرارداد داشته‌اند که از این تعداد۱۵۰میلیون مراجعه به دریافت خدمات کاملارایگان منجر شده است.همچنین درهمان سال بیش از۸۹۴هزار نفر دربیمارستان‌های ملکی بستری شدندو بیش از۵۰۷هزار عمل جراحی و ۱۰۷ هزار زایمان انجام شده است. با وجود این حجم خدمات، کمبود بخش‌های تخصصی و محدودیت ظرفیت در بسیاری از مراکز، یکی از نقدهای جدی کارشناسان به این سیاست است. عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس تاکید می‌کند که پیش از اجرای کامل این سیاست، تأمین اجتماعی باید با بیمارستان‌های دولتی و وزارت بهداشت هماهنگی‌های لازم را انجام می‌داد تا بیمه‌شدگان سرگردان نشوند و دسترسی آنها به خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی تحت پوشش بیمه تکمیلی حفظ شود. تجربه سال‌های اخیر نشان می‌دهد که مدیریت بهینه منابع،اصلاح ساختار مالی وتقویت سیستم ارجاع بیماران می‌تواند ضمن کاهش فشار بر بیمه تکمیلی، دسترسی بازنشستگان به خدمات درمانی را به شکل پایدار و منسجم تضمین کند.
 
یک اشتباه اساسی! 
در میانه کش‌وقوس‌های دستگاه‌های مختلف برسربیمه تکمیلی بازنشستگان، کارشناسان معتقدند ورودسازمان تأمین اجتماعی به حوزه بیمه‌های تکمیلی از اساس اقدامی اشتباه و مغایر با سیاست‌های کلی کشور است. محمدحسین مرادی، مدیر گروه اقتصاد رفاه و تأمین اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم توضیح می‌دهد که نظام تأمین اجتماعی یک نظام چندلایه است که هم در حوزه مستمری‌ها و هم در حوزه درمان فعالیت دارد. وی لایه‌های این نظام را به سه بخش تفکیک می‌کند: لایه حمایتی، لایه بیمه‌های عمومی و لایه بیمه‌های تکمیلی که هرکدام از این لایه‌ها هم در حوزه درمان و هم در حوزه مستمری‌ها کاربرد دارد و نهادهای متولی هر لایه باید به صورت مستقل و با تأمین مالی مجزا عمل کنند.
آن‌طور که او توضیح می‌دهد، در صورتی‌که این تفکیک رعایت نشود، خدمات دچار درهم‌ریختگی شده و مشکلات موجود تشدید خواهد شد. 
مرادی با اشاره به این‌که سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی چند سال پیش ابلاغ شده، می‌گوید: هدف این سیاست‌ها تفکیک و تدقیق لایه‌ها بود؛ بنابراین منطقی نیست که تأمین اجتماعی به حوزه بیمه‌های تکمیلی ورود کند.این نهاد باید تنها درحوزه بیمه‌های پایه و خدمات مرتبط با همان لایه فعالیت داشته باشد، چراکه بیمه‌های تکمیلی، چه از طریق مشارکت مالی بازنشستگان و چه از طریق پرداخت بخشی از هزینه‌ها توسط صندوق بازنشستگی کشوری یا سازمان تأمین اجتماعی ارائه شود، با روح سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی مغایرت دارد.
 
راهکار عبور از بحران بیمه تکمیلی
اخیرا قانونی درچارچوب احکام دائمی برنامه‌های توسعه و سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی تصویب شده که به صندوق‌های بیمه‌ای عمومی مانند تأمین اجتماعی اجازه می‌دهد حساب‌های انفرادی بیمه تکمیلی برای بازنشستگان ایجاد کنند و خدمات تکمیلی درمانی را به‌صورت محدود ارائه دهند.این اقدام هر چند در قالب اصلاح سیاست‌ها وتقویت لایه‌های بیمه‌ای طراحی شده اما با اصول بیمه‌گری کلاسیک و برخی اسناد بالادستی مغایرت‌هایی داردومی‌تواند در صورت اجرای نادرست، تبعات مالی و ساختاری به‌دنبال داشته باشد. ‌
مدیر گروه اقتصاد رفاه و تامین اجتماعی مرکز پژوهش‌های مجلس می‌گوید: سیاست‌های کلی تامین اجتماعی صرفا جنبه زینتی ندارد بلکه هدف این است که وضعیت بیمه‌های عمومی اصلاح و قواعد بیمه‌های تکمیلی تدقیق شود. اما در عمل، صندوق‌هایی مانند تامین اجتماعی و صندوق بازنشستگی کشوری، به‌دلیل قواعد ناقص بیمه‌ای، دچار کسری و مشکلات شده و توانایی انجام وظایف اصلی خود را ندارند.
او تاکید می‌کند: اولویت اصلی اصلاح عملکرد صندوق‌های بیمه‌ای عمومی و ایجاد فضای مناسب برای بیمه‌های تکمیلی است و اقدامات درنظر گرفته شده در برنامه هفتم توسعه، پیشنهادهای کارشناسان و خود صندوق‌ها باید در این مسیر به‌کار گرفته شود. اگر اصلاحات انجام شود، فضای بیمه تکمیلی، چه در طول درمان و چه در حوزه مستمری‌ها، مساعدتر خواهد شد و خدمات به شکل اصولی و مستمر ارائه خواهد شد.درهرصورت مسیر کلی این است که تمرکز بر اصلاح ساختارهای موجود و تقویت بیمه‌های عمومی باشد تا خدمات بیمه‌ای و درمانی به شکل بهینه و کارآمد در اختیار جامعه قرار گیرد و از ورود نهادهایی که تخصص آنها نیست به حوزه بیمه تکمیلی جلوگیری شود.