جزییات قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری

به گزارش جام جم آنلاین از ایسنا، قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری برای سال جاری با شرکت آتیه سازان حافظ تمدید شد. بر این اساس قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان که از اول شهریور امسال منعقد شده تا 31 مرداد سال 97 ادامه خواهد داشت.

به گفته مرتضی ادیانی، مدیرعامل شرکت بیمه تکمیلی آتیه سازان حافظ مناقصه بیمه تکمیلی بازنشستگان در روز 17 مرداد برگزار و این شرکت در آن برنده شد. شرکت آتیه سازان حافظ حدود 4 سال خدمت‌رسانی به دو میلیون بازنشسته کشوری را در کارنامه دارد و برای پنجمین بار متوالی مسئولیت بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری را بر عهده می‌گیرد. نرخ حق بیمه در قراداد جدید نسبت به سال گذشته رشد داشته و مانند سال گذشته به صورت حق العمل‌کاری( کارمزدی) اجرا خواهد شد.

نرخ حق بیمه تکمیلی درمان سال 96 بازنشستگان کشوری به ازای هر نفر 26 هزار و 500 تومان است.

در مقایسه قرارداد فعلی با قرارداد سال گذشته می‌توان دریافت که سقف برخی تعهدات از جمله سقف تعهدات بیماری‌های فوق تخصصی و بیماری‌های صعب العلاج از 15 به 17 میلیون تومان، بستری‌های عمومی و بستری‌های طبی وخدمات سرپایی از هفت میلیون و 500 هزار به هشت میلیون و 500 هزار تومان، خدمات تشخیص سرپایی به 650هزار تومان،خدمات آزمایشگاهی به 320 هزار تومان و اعمال مجاز سرپایی از 300هزار به 350 هزار تومان افزایش یافته است و خدمات رادیوگرافی که در قراردادهای سنوات پیش در تعهد بیمه نبود با سقف 150 هزارتومان به فهرست تعهدات اضافه شده است.

افراد تحت پوشش قرارداد

بیمه شدگان اصلی: بازنشسـتگان و از کارافتادگان و وراث وظیفه بگیر مشترک صندوق بازنشستگی کشوری که دارای شماره دفترکل و دفترچه بیمه پایه هستند

افراد تحت تکفل: افرادی که دارای دفترچه بیمه پایه بوده و واجد شرایط به شرح زیر هستند

الف-همسر یا همسران دائمی

ب- فرزندان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا پایان سن 22 سالگی(در مورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان سن 25 سالگی و در مورد دانشجویان مقطع دکتری حـداکثر تا پایان سن26 سالگی)

پ- فرزندان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل ( تبصره1-فرزندان ذکور و اناث که در طول مدت قرارداد شـرایط پوشـش بیمـه‌ای را از دسـت می‌دهند در صورت پرداخت حق بیمه تا خاتمه قرارداد، پوشش بیمه‌ای آنان بلامانع است)

ت-فرزندان ازکارافتاده کلی و یا معلول ذهنی یا جسمی (بدون لحاظ شـروط بنـدهـای ب و پ) بـا ارائه کارت بهزیستی یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی

ث- نوادگانی که پدرشان در قید حیات نبوده و قانوناً تحت تکفل بیمه شـده اصـلی مـی باشـند( بـا رعایت شروط بندهای ب و پ) و همچنین نوادگان تحت تکفل از کار افتاده کلی و یا معلول ذهنی یا جسمی (بدون لحاظ شرایط بندهای ب و پ) با ارائه کارت بهزیستی یا گـواهی معتبـر از پزشـکی قانونی

ج- شوهر علیل و از کار افتاده کلی و همچنین فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تکفل بودن شوهر یا فرزند

ح- پدر و مادر بازنشستگان و از کارافتادگان(زن و مرد) با ارائه مـدارک مثبتـه از مراجـع ذیصـلاح مبنی بر تحت تکفل بودن

خلاصه تعهدات بیمه تکمیلی درمان صندوق بازنشستگی کشوری در سال 1397 – 1396 به این شرح است:

بستری فوق تخصصی، بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج:

1- هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل جراحی قلب و عروق، مغز واعصاب، جراحی‌های ستون فقرات(بجز دیسک ستون فقرات) و برخی اعمال جراحی لگن و مفصل ران، فمور و مفصل زانو، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند مغز استخوان و هزینه‌های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

2- داروهای تخصصی و داروهای درمان عوارض برای تمامی بیماران خاص و صعب‌العلاج و عوارض دارویی داروهای شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی داروهای ایران مورد تائید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و تزریق IVIG، BCG

3- ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج

4- بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قرارداد عبارتند از بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن، MS، پارکینسون، پیوندکلیه، پیوند کبد، پیوندمغزاستخوان، بیماری‌های ضعف عصب وعضله (ازجمله ALS، MLS، پولی میوزیت، دوشن) و سایر بیماری‌های خودایمنی (ازجمله آرتریت روماتوئید، لوپوس، پمفیگوس)، بیماری پوستی پسوریازیس و بیماری‌های نوروپاتی وانواع سرطان(جراحی، درمان طبی، شیمی درمانی، رادیوتراپی)، پری لوسمی، پری کانسر

سقف تعهدات برای هرنفر در این بخش 170.000.000 است.

بستری عمومی و برخی خدمات سرپایی گران قیمت

هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از درمان طبی، سایر اعمال جراحی، خدمات Day Care ، جراحی دیسک ستون فقرات، آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید، سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور(کدهای 702485 و 702490 ) و آنژیوگرافی‌های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال (کدهای 701030 تا 701050 و کدهای 701235 تا 701375 و 709105 و 709106)، همچنین لـیزرتـراپـی چشـم (نظیـر ضایعات شبکیه، یاگ لیزر)، SLT (لیزر گلوکوم)، تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند (آوستین، لوسنتیس، آیلا و سایر موارد مشابه)، (کراسلینگ (UVX)، TTT، PRP، PDT چشم)، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RF از طریق آندوسکوپ، ERCP به تنهایی ویا توام با استنت گذاری، انواع اندوسونوگرافی، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، PET اسکن، گامانایف، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغزاستخوان تواماً، سوزن براکی تراپی بصورت سرپائی و یابستری، سنگ شکن و نمونه برداری از ارگانهای مختلف بدن به وسیله سوزن نظیر(پروستات، پستان و سایر موارد مشابه) تحت هدایت تصویربرداری.

سقف تعهدات برای هرنفر در این بخش 85.000.000است.

خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی سرپائی از جمله فلوروسکپی، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع MRI، پزشکی هسته ای و انواع اسکن، خدمات تشخیصی چشم کدهای 706000 تا 706070 کتاب ارزش نسبی خدمات (OCT، اسکن کان فوکال، UBM، ECC، پاکی متری، توپوگرافی، پنتاکم، GDX، HTR و ...)، FNA ارگان های مختلف بدن، هولترمانیتورینگ، IOL Master، مانومتری، نوار مثانه، ICG، نوار چشم EOG و ERG، Body box ، تسـت متـاکـولیـن (آستوگرافی)، تسـت های تنفسی، پلتیسموگرافی، پـاپ اسمیـر، PRP (کد 302365 )، اکوکاردیوگرافی، ASI، نوار قلب، تست ورزش، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت، تست های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر، fall test، فیبرو اسکن کبد، اوزون تراپی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزرفیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی، اودیومتری، تعیین میدان بینائی (پریمتری)، بررسی عصب بینائی، بررسی عصب شنوائی، ‌ تمپانومتری، اسپیـرومتـری.

ملاک محاسبه هزینه های مذکور تا سقف تعرفه های مصوب برای بخش خصوصی و نهاد های عمومی غیر دولتی در سال 1396 است و سقف تعهدات برای هرنفر در این بخش 6.500.000 است.

خدمات آزمایشگاهی

هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب شناسی از جمله پذیرش و نمونه گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی عمومی و اختصاصی، هورمون شناسی، تومور مارکرها، خون شناسی، انعقاد، بانک خون، سرولوژی، ایمنولوژی، میکروب شناسی، آزمایشهای متفرقه، سیتوژنتیک، بررسی کروموزومی، آزمایشات ژنتیک مولکولی، تست های غربالگری، تشخیص پیش از تولد بیماری های ژنتیک، سیتو پاتولوژی.

هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که بصورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می شود مطابق تعرفه های مورد عمل بیمه گر قابل پرداخت است و سقف تعهدات برای هرنفر در این بخش 3.200.000 است.

اعمال مجاز سرپایی

هزینه های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل شکستگی ها، در رفتگی ها، انواع گچ گیری(بهمراه هزینه های رادیولوژی)، آتل گذاری، اکسیزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومورهای خوش خیم، اکسیزیون میخچه، جراحی ناخن فرو رفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درمان و کنترل خونریزی بینی، اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون مایع مغزی نخاعی ( LP )، در آوردن جسم خارجی از گوش و بینی.

سقف تعهدات برای هرنفر در این بخش 3.500.000 است.

خدمات رادیوگرافی

هزینه خدمات رادیوگرافی کد های 700005 الی 700666 کتاب ارزش نسبی خدمات (به جز فلوروسکپی و انواع ماموگرافی که در سقف خدمات تشخیصی درمانی سرپایی می باشد).

سقف تعهدات برای هر نفر در این بخش 1.500.000 است.