بـیم ِسـلامت

این ابلاغیه جدید سازمان بیمه سلامت با واکنش تند برخی کارشناسان و نمایندگان مجلس نیز مواجه شده است، تا جایی که در تازه‌ترین اخبار، احمد همتی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس از فراخوانده شدن مسئولان سازمان بیمه سلامت به مجلس خبر داده است، زیرا به اعتقاد این نماینده مجلس، ابلاغیه‌ای که سازمان بیمه سلامت ایرانیان ارائه کرده، ابهاماتی دارد و درواقع براساس آنچه در متن ابلاغیه اشاره شده است، نحوه ارائه خدمات به گونه‌ای بوده که مراجعه به برخی مراکز درمانی را با مشکل مواجه می‌کند.

ابلاغیه اخیر سازمان بیمه سلامت بر لزوم استفاده بیمه‌شدگان صندوق «بیمه رایگان همگانی» فقط از خدمات بخش دانشگاهی و دولتی تاکید دارد. یعنی اگر بیماری با داشتن دفترچه بیمه همگانی برای دریافت خدمات سرپایی و بستری به بخش خصوصی مراجعه کند، در آن صورت، سازمان بیمه سلامت این خدمات را تحت پوشش قرار نمی‌دهد و همه هزینه‌ها را باید از جیب خودش پرداخت کند.

طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره وضع محدودیت‌های اخیر توضیح داده است: اول این‌که این اقدام، تصمیم جدیدی نیست و مصوبه مجلس شورای اسلامی است که در تبصره 17 قانون بودجه سال 96 (بند الف) بر آن تاکید شده است. دوم این‌که فقط حدود 23 درصد جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایرانیان مشمول این ابلاغیه می‌شوند، نه هر 40 میلیون نفر بیمه‌شده سازمان بیمه سلامت.

براساس ابلاغیه سازمان بیمه سلامت، افرادی که دفترچه بیمه همگانی رایگان دارند و می‌خواهند همچنان از خدمات بخش خصوصی با پوشش بیمه‌ای استفاده کنند، باید ماهانه 20 هزار تومان پرداخت کنند تا مشمول بیمه سلامت ایرانیان شوند.

براساس استدلال موهبتی، شخصی باید خدمات درمانی را به صورت رایگان دریافت کند که توان مالی پرداخت ماهانه 20 هزار تومان حق بیمه را نداشته باشد و در این صورت، دولت باید حق بیمه وی را پرداخت کند، اما این سوال مطرح می‌شود که اگر کسی امکان پرداخت ماهانه 20 هزار تومان حق بیمه را ندارد، چطور می‌تواند به بخش خصوصی مراجعه کند و بابت خدماتی که دریافت می‌کند دو تا سه میلیون تومان و گاهی بیشتر پرداخت کند.

در واقع، این مقام مسئول معتقد است اگر بیماری با دفترچه بیمه همگانی به بخش خصوصی می‌رود، پس حتما آنقدر پول دارد که بتواند ماهانه 20 هزار تومان حق بیمه پرداخت کند.

خشت اول چون نهد معمار کج...

در راستای اجرای طرح تحول سلامت، وزارت رفاه اعلام کرد همه ایرانیان بدون دفترچه بیمه می‌توانند به‌طور رایگان بیمه شوند. در همان زمان هم کارشناسان هشدار دادند نباید بدون آن‌که استعلام مالی انجام شود، همه افراد تحت پوشش بیمه رایگان قرار بگیرند، زیرا نظام سلامت دچار شکست مالی خواهد شد، اما در آن زمان به آن هشدارها توجهی نشد.

محمدباقر هوشنگی، مدیرکل سابق بیمه‌های سلامت وزارت رفاه در گفت‌وگو با جام‌جم به همین مساله اشاره می‌کند و تاکید دارد: متاسفانه وزارت رفاه بدون غربالگری بیمه‌شده‌ها و بدون در نظر گرفتن منابع مالی نظام سلامت، دفترچه بیمه رایگان همگانی در اختیار 11 میلیون ایرانی قرار داد و برای آنها حقی ایجاد کرد که حالا دیگر اخلاقی نیست که آن حق را از افراد گرفت.

هوشنگی با اشاره به ساختار نظام بیمه‌ای در جهان، یادآوری می‌کند: در همه جای دنیا، محدودیت‌هایی برای بیمه‌های رایگان اعمال می‌شود، اما سوال این‌است که چرا باید از روز اول، میلیون‌ها نفر را تحت پوشش بیمه همگانی قرار دهیم و بعد به دنبال اصلاح و محدودیت باشیم.

این کارشناس اقتصاد سلامت معتقد است، اگر هم قرار است محدودیتی در ارائه خدمات بیمه همگانی ایجاد شود، این محدودیت نباید یکباره اعمال شود، زیرا هم‌اکنون حدود 70 درصد خدمات سرپایی از سوی بخش خصوصی ارائه می‌شود و محروم کردن یکباره بیماران از این خدمات، چندان عادلانه نیست و اگر هم قرار است محدودیتی ایجاد شود، این محدودیت در حوزه خدمات بستری بخش خصوصی اعمال شود.

سلامت 90 درصد جامعه قربانی می‌شود

اغلب کارشناسانی که نسبت به اجرای این ابلاغیه هشدار می‌دهند، نگران آسیبی هستند که به اقشار ضعیف جامعه می‌رسد.

رسول خضری، عضو کمیسیون اجتماعی مجلس نیز با اشاره به این‌که پرداخت هزینه از سوی دارندگان بیمه سلامت در مراکز خصوصی امکان پذیر نیست، تاکید می‌کند بیش از 90 درصد مردم از این مصوبه آسیب می‌بینند،چراکه بیمه‌شدگان اغلب از قشر آسیب‌پذیر و محروم جامعه هستند.

او در واکنش به اظهارات سخنگوی وزارت بهداشت مبنی بر این‌که از این پس دارندگان بیمه سلامت فقط در بخش دولتی رایگان پذیرفته می‌شوند، می‌افزاید: رویه قانونی این ابلاغیه درست است‌ و اکنون زمان مناسبی برای عملیاتی کردن و تحقق این مساله نیست.

آن‌طور که عضو کمیسیون اجتماعی مجلس دراین باره به خانه ملت توضیح می‌دهد، واقعیت این است که اگر این ابلاغیه ابتدا در خصوص افراد تحت پوشش بیمه همگانی که تعداد آنها به ده میلیون و 400 هزار نفر می‌رسد، اجرایی می‌شد مشکلی وجود نداشت، اما در حال حاضر عملیاتی کردن آن امکان‌پذیر نیست، زیرا از سال 93 این رویه ادامه داشته و یکباره بیمه‌شدگان نمی‌توانند در مراکز خصوصی هزینه بپردازند.

راه‌حل اصلاح: اجرای پزشک خانواده

براساس قوانین بالادستی نظام سلامت، باید نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده و راهنماهای بالینی در نظام سلامت اجرایی شود تا ضمن کنترل منابع و مصارف نظام سلامت، از تحمیل هزینه‌های غیرضروری به نظام سلامت نیز جلوگیری شود.

محسن مصلحی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور در گفت‌وگو با جام‌جم به همین قوانین بالادستی اشاره می‌کند و می‌گوید: در جریان بیمه رایگان 11 میلیون شهروند، اشتباهاتی رخ داد و غربالگری درستی انجام نشد؛ طوری که قطعا برخی از این بیمه شده‌ها از تمکن مالی برای پرداخت حق بیمه برخوردار هستند، اما راه اصلی اصلاح این اشتباه باید از طریق اجرای نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات درمانی و برنامه پزشک خانواده اصلاح شود، نه این‌که با اعمال محدودیت در بیمه همگانی، تلاش کنیم که این اشتباه اصلاح شود.

این مقام مسئول به بیمارانی اشاره می‌کند که به‌دلیل بعد مسافت، مجبور هستند برای دسترسی به خدمات درمانی، از خدمات بستری یا سرپایی بخش خصوصی استفاده کنند. به گفته مصلحی، این بیماران از ابلاغیه جدید سازمان بیمه سلامت متضرر می‌شوند، زیرا نمی‌توانند با وجود داشتن دفترچه بیمه همگانی، براحتی از خدمات درمان دولتی بهره ببرند.

همچنین مصلحی بر این باور است که بخش خصوصی در حوزه درمان نیز از ابلاغیه جدید سازمان بیمه سلامت، ضرر خواهد کرد، زیرا میزان مراجعه بیماران به بخش خصوصی محدود خواهد شد و در نتیجه، درآمد بخش خصوصی کمتر می‌شود.

سازمان بیمه سلامت، داروخانه‌ها را از ابلاغیه جدید خود معاف کرده است و دارندگان دفترچه بیمه همگانی می‌توانند همچنان به داروخانه‌های بخش خصوصی مراجعه کنند و داروهایشان تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، اما این‌که آیا سایر محدودیت‌های اخیر بیمه همگانی، پابرجا خواهند ماند یا خیر، پرسشی است که پس از بررسی‌های مجلس، نتایج آن مشخص خواهد شد.

امین جلالوند