سلامت قسمت همه!

علیرضا رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت نیز به‌تازگی از آغاز اجرای نسخه ۰۳ برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در پنج شهرستان آق‌قلا، مرند، خدابنده، قائنات و بابل خبر داده و گفته این نسخه با هدف اصلاح ساختارهای مالی، ارتقای زیرساخت‌های الکترونیک و یکپارچه‌سازی خدمات سلامت طراحی شده‌است. 
دیروز ۱۲ دسامبر و «روز جهانی پوشش همگانی سلامت» بود،به این بهانه  میزان تحقق برنامه‌های اجرا شده برای بهبود پوشش همگانی سلامت را ‌‌در گفت‌وگو با متخصصان بررسی کردیم. 
پوشش همگانی سلامت به معنای آن است که همه افراد جامعه در هر نقطه از کشور و با هر وضعیت اقتصادی، بتوانند بدون نگرانی به خدمات سلامت باکیفیت دسترسی داشته باشند‌؛ خدماتی که همه سطوح مراقبت یعنی از پیشگیری و ارتقای سلامت تا تشخیص، درمان، توانبخشی و... را شامل می‌شود. تجربه کشورهای دنیا نشان داده که تحقق چنین معنایی ‌باعث ارتقای شاخص‌های سلامت و کاهش فقر، عدالت اجتماعی و رشد اقتصادی پایدار می‌شود. 
 دستیابی به پوشش همگانی سلامت‌ نیازمند طراحی مدل‌هایی است که متناسب با ساختار جمعیتی، جغرافیایی و فرهنگی 
هر کشور باشد. دکتر احمد ولی‌پور، رئیس انجمن پزشکان عمومی کشور در این‌باره به جام‌جم، می‌گوید: برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع روستایی، یک مدل موفق بومی کشور ماست که اجرای آن از سال ۱۳۸۲ آغاز شد و یک دستاورد مهم در راستای تحقق عدالت دسترسی سلامت و ارتقای شاخص‌های سلامت در کشور محسوب می‌شود. آن‌طور که او توضیح می‌دهد، این برنامه نه فقط تمامی روستاها و شهرهای با جمعیت زیر ۲۰‌هزار نفر را تحت پوشش قرار داده، بلکه با نگاهی جامع، جمعیت عشایری کوچ‌نشین کشور را هم تحت چتر خدمات‌رسانی خود قرار داده است. 
به این ترتیب می‌توان گفت در ساختار فعلی روستاها و مناطق تحت پوشش، تیم‌های چند تخصصی شامل پزشک عمومی، ماما، بهورز و... مستقر هستند که وظیفه حیاتی مراقبت‌های مستمر را بر‌عهده دارند. 
 ولی‌پور از اجرای موفق برنامه‌های واکسیناسیون نوزادان و اطفال، مراقبت‌های دوران بارداری و پس از زایمان، اجرای فعال برنامه‌های غربالگری و مراقبت مستمر در برابر بیماری‌های شایع مانند دیابت و فشار خون و... به‌عنوان خدمات در دسترس سلامت در این مناطق یاد می‌کند. 
او معتقد است که این اقدامات، بار مالی ناشی از بروز عوارض بیماری‌های کنترل‌نشده را کاهش داده و کیفیت زندگی روستاییان را ارتقا داده اما مسأله فعلی، تصمیم دولت در تعمیم مدل روستایی پزشک خانواده به مناطق شهری است‌؛ موضوعی که در برنامه توسعه هفتم هم مورد توجه قرار گرفته اما هنوز به‌دلیل عدم تخصیص منابع مالی کافی و نبود زیرساخت نظام ارجاع و پرونده الکترونیک، اجرایی نشده است. 
رئیس انجمن پزشکان عمومی کشور می‌افزاید: «باید توجه داشت که مناطق شهری به‌دلیل تراکم بالای جمعیت و بار زیاد بیماری‌های مزمن، نیازمند نظام ارجاع کارآمد و پایدار با محوریت پزشک خانواده و تأمین منابع پایدار برای پرداخت حقوق مکفی به تیم سلامت است.»
با توجه به سابقه نزدیک به دو دهه اجرای طرح پزشک خانواده در مناطق روستایی، به نظر می‌رسد زمان آن فرارسیده تا سیاست‌گذاران با بهره‌گیری از تجارب به‌دست‌آمده، الگویی متناسب با نیازهای مناطق شهری طراحی و اجرا کنند؛ چراکه هدف، تحقق پوشش همگانی سلامت به‌مثابه واقعیتی عینی برای همه شهروندان است و نه شعارهایی بی‌پشتوانه.
با این‌حال، متأسفانه تاکنون اقدام مؤثری برای فراهم‌آوری زیرساخت‌های لازم نظام ارجاع یا راه‌اندازی کامل پرونده الکترونیک سلامت صورت نگرفته و بودجه سالانه کشور نیز منابع مالی پایدار و مشخصی برای پیشبرد این طرح تعیین نشده است.در چنین شرایطی، اجرای شتاب‌زده طرح پزشک خانواده شهری، بدون رفع این چالش‌های اساسی، تنها تکرار شکست طرح‌های آزمایشی پیشین ــ مانند نمونه‌های اجراشده در استان‌های فارس و مازندران طی ۱۲سال گذشته ــ را در پی خواهد داشت.
 
دسترسی به پزشک متخصص 
درحالی‌که دسترسی به خدمات پایه در سطح روستاها و مناطق کوچک و براساس الگوی پزشک خانواده، از منظر پوشش فیزیکی قابل قبول است، اما بسیاری از مردم از کمبود مراکز فوق‌تخصصی و پزشک متخصص در این مناطق گلایه دارند؛ موضوعی که دکتر ولی‌پور، آن را متناقض با بهینه‌سازی منابع می‌داند و به خبرنگار ما می‌گوید: «مردم انتظار دارند تمام خدمات تخصصی ازجمله بخش‌های مراقبت‌های ویژه و تجهیزات پیشرفته‌ای نظیر سی‌تی‌اسکن و ام‌آرآی، در نزدیکی محل سکونت خود و حتی در شهرهای زیر ۲۰هزار نفر جمعیت در دسترس باشد. اما این انتظار از منظر بهینه‌سازی منابع، منطقی نیست و با اهداف برنامه همخوانی ندارد؛ زیرا ایجاد و نگهداری زیرساخت‌های بسیار گران‌قیمت و فوق‌تخصصی در مناطقی که تعداد مراجعان روزانه یا سالانه آن بسیار پایین‌تر از حد استاندارد است، مصداق بارز اتلاف منابع ملی به شمارمی‌رود.»رئیس انجمن پزشکان عمومی کشوربابیان این‌که روال طبیعی درتمام دنیا به این صورت است که خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی در مرکز منطقه‌ای متمرکز می‌شود که جمعیت کافی برای ارائه خدمات داشته باشد‌، توضیح می‌دهد:‌ کشورهای توسعه‌یافته هم چنین روالی را اجرایی کرده‌اند؛ این‌که شهرهای کوچک فاقد مراکز تخصصی با حجم مراجعان پایین هستند. درواقع توزیع پزشکان متخصص درمناطق اشتباه نیست، بلکه تقسیم‌بندی مشخصی بین مناطق پرجمعیت و کم‌جمعیت و تفکیک پزشک عمومی و متخصص انجام شده است. 
 
پایه پوشش همگانی سلامت 
ستون‌فقرات موفقیت طرح پزشک خانواده و به دنبال آن دسترسی به خدمات سلامت، اجرای سختگیرانه و هدفمند نظام ارجاع است.
این کارشناس حوزه سلامت دراین‌باره می‌گوید: «پزشک خانواده باید مرجع اولیه و دروازه‌ نظام سلامت باشد. تمامی مراجعات باید ابتدا توسط پزشک عمومی یا خانواده ویزیت شوند؛ پزشکی که براساس دانش خود تشخیص می‌دهد آیا بیمار نیازمند ارجاع به سطح دوم متخصص است یا خیر و در صورت لزوم، مسیر ارجاع و مراجعه به کدام تخصص را تعیین می‌کند.» سازوکاری که به نظر ولی‌پور، از مراجعات غیرضروری، هزینه‌های مازاد بر بیمار و نظام سلامت و تجویزهای تکراری جلوگیری می‌کند. البته که بدون پیاده‌سازی کامل و یکپارچه نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت و درنظر‌گرفتن منابع پایدار برای حقوق مکفی به تیم سلامت، طرح پزشک خانواده عملا قابلیت اجرایی مؤثر در شهرها را نخواهد داشت.
لازم به یادآوری است که از طریق پرونده الکترونیک‌، سابقه کامل درمانی بیمار، نتایج آزمایش‌ها و سوابق ارجاعات، به‌صورت یکپارچه در اختیار پزشک خانواده قرارمی‌گیردوازتکرار آزمایش‌ها، تداخلات دارویی و از دست رفتن اطلاعات حیاتی در زمان ارجاع جلوگیری می‌شود.
رئیس انجمن پزشکان عمومی کشور عنوان می‌کند: «برای کاهش ریسک شکست و اطمینان از رفع ایرادات احتمالی، بهتر است باتوجه به این‌که در حال حاضر با کمبود منابع مواجه هستیم، فاز گسترش شهری برنامه پزشک خانواده به صورت آزمایشی و مرحله‌ای، آن هم با اولویت اجرای نظام ارجاع و از پایتخت تهران آغاز شود؛ شهری که مسئولان می‌توانند کم و کاست برنامه را از نزدیک ببینند و بعد در ادامه به سایر شهرها و استان‌های دیگر برسد.»
   
پوشش بیمه‌ای ناکارآمد 
اما پوشش همگانی سلامت، فقط به معنای دسترسی فیزیکی به خدمات بهداشتی و درمانی نیست؛ بلکه باید خدمات درمانی به شکلی ارائه شود که هیچ فردی به دلیل هزینه‌های بالای درمانی دچار مشکل نشود و بتواند از پس هزینه‌های درمان بر بیاید به همین دلیل است که پوشش بیمه‌ای، یکی از ارکان اصلی برای تحقق معنای پوشش همگانی سلامت در کشور ما است؛ اصلی که به‌خوبی محقق نشده و بسیاری از افراد را در مسیر درمان، به دردسرهایی جدی می‌‌اندازد.
ولی‌پور در این‌باره می‌گوید: «عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر، یکی از اصلی‌ترین نقاط ضعف برای تحقق معنای پوشش همگانی است. قانونگذاری در حوزه سلامت معمولا تا ۷۰ درصد از هزینه‌های درمانی را برای پوشش بیمه‌ای تعیین می‌کند اما در عمل، با توجه به مشکلات ساختاری و مالی بیمه‌ها، درصد واقعی پوشش بیمه‌ای که بیمار در داروخانه یا مرکز درمانی دریافت می‌کند، بسیار کمتر از سهم قانونی است. موضوعی که باعث می‌شود بار مالی سنگینی بر دوش شهروندان قرار بگیرد و به‌شدت مفهوم پوشش همگانی سلامت در کشور را خدشه‌دار ‌کند.»
 این درحالی است که اگر بیمه‌ها نتوانند به‌موقع و کامل مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنند، مراکزدرمانی تمایلی به پذیرش سقف مجاز بیماران طرح پزشک خانواده را نخواهند داشت یا کیفیت خدمات افت خواهد کرد. به عبارت دیگر، پرداخت‌های بموقع بیمه‌ها پیش‌نیاز اساسی برای موفقیت طرح‌های تعهدآور بیمه‌ای نظیر پزشک خانواده است؛ موضوعی که در حال حاضر محقق نشده.
‌همایون سامه‌یح نجف‌آبادی، عضو کمیسیون بهداشت ودرمان مجلس هم در این باره به جام‌جم می‌گوید: اگرچه اکثریت مردم تحت پوشش بیمه هستند وحتی افراد فاقد بیمه هم می‌توانند به‌راحتی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند اما مشکل اساسی، کیفیت خدمت‌رسانی بیمه‌ها به مردم است.
او ادامه می‌‌دهد: شاهد مشکلات متعددی در زمینه قبول بیمه‌ها توسط بیمارستان‌های خصوصی و برخی پزشکان متخصص هستیم. موضوعی که ناشی از عدم ایفای تعهدات مالی بیمه‌گر از طرف سازمان‌های بیمه‌گر است. ضمن این‌که خدمات دارویی هم از این قاعده مستثنی نیست و پوشش مناسبی ندارد. 
در حال حاضر، بیشتر از۶۰درصد پرداخت‌ها به صورت مستقیم از جیب بیمار انجام می‌شود که این میزان با استانداردهای جهانی همخوانی ندارد. 
نجف‌آبادی با اشاره به این‌که جلسات متعددی از طرف کمیسیون بهداشت با بیمه‌ها و درباره اصلاح این روند برگزار شده اما تا به امروز، بازدهی قابل‌توجهی به همراه نداشته، می‌گوید: ‌‌برای بیرون آمدن از این وضعیت، به برنامه‌های مشخص و قابل اجرا برای مهار تورم نیاز است.