ماجرای 3 ماه مقاومت بیمه ها در برابر ادغام

مهرماه سال 91 سازمان بیمه سلامت ایرانیان با هدف اجرای ماده 38قانون برنامه پنجم توسعه تشکیل و جایگزین سازمان بیمه خدمات درمانی شد. این سازمان از همان ابتدا با هدف تجمیع و یکسان‌سازی بیمه‌ها و اینکه همه افراد جامعه و بیمه شدگان بتوانند باداشتن یک نوع دفترچه بیمه از خدمات درمانی پایه یکسانی برخوردار باشند تشکیل شد اما پس از گذشت چند سال هنوز این اتفاق رخ نداده و همچنان شاهد فعالیت متفاوت صندوقهای بیمه ای و ارائه خدمات مختلف از سوی این بیمه ها هستیم.

از همان ابتدای مطرح شدن بحث ادغام مسئولان سازمان تامین اجتماعی موافق این ماجرا نبودند به طوریکه هر چند وقت یک بار یکی از مدیران سازمان نظر مخالفی درمورد ادغام تامین اجتماعی در سازمان بیمه سلامت اعلام می کرد.

مخالفت تامین اجتماعی

برخی از مدیران و صندوقهای بیمه ای بدلیل اینکه حق بیمه بیشتری از بیمه شدگان می گیرند راضی به ادغام نیستند و تمایلی برای این کار ندارند و دلایل واهی برای این کارشان می آورند. با وجود تاکید مجلس و قانون هیچ اقدام اجرایی بدین منظور انجام نشده است و مشخص نیست بر چه اساسی آنان می توانند از زیر بار ادغام طفره روند.

کارشناسان معتقدند بر اساس قانون تجمیع بیمه ها به ضرر آحاد مردم نیست و در صورت تجمیع بیمه تامین اجتماعی در سازمان بیمه سلامت، مراکز ملکی این سازمان باید با سازمان بیمه سلامت قرارداد ببندند و سازمان بیمه سلامت در مقابل ارائه خدمات رایگان در مراکز ملکی تامین اجتماعی، صد درصد تعرفه های دولتی را پرداخت خواهد کرد. اما با توجه به تفاوت معنا دار تعرفه های دولتی با قیمت تمام شده و هزینه های حوزه درمان تامین اجتماعی، مراکز ملکی این سازمان دچار چالش جدی خواهند شد.

درهمین رابطه همتی معاون درمان سازمان تأمین‌اجتماعی با اشاره به اینکه بحث ادغام سازمان‌های بیمه‌گر با سیاست‌های کلی نظام سلامت هماهنگ نیست، گفت: سازمان تأمین‌اجتماعی به عنوان دومین تولیدکننده درمان و بزرگترین خریدار درمان، بخش زیادی از منابع نظام سلامت را تامین می‌کند.

همچنین مهدی درخشان مدیرکل درمان مستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی چندی پیش عنوان کرد که با طرح ادغام بخش درمان سازمان تامین اجتماعی در نظام بیمه سلامت مخالفیم و معتقدیم اجرای این طرح نیازمند طی مراحل طولانی است.

اتمام زمان اعلام شده شورای عالی بیمه

از سوی دیگر در ماههای پایانی سال گذشته انوشیروان محسنی بند پی عنوان کرده بود که در جلسه شورای عالی بیمه برای فراهم کردن زیر ساختهای ادغام سازمانهای بیمه ای و همچنین سیاستگذاریها ، 6 ماه زمان در نظر گرفته شد که پس از پایان این مهلت دیگر هیچ سازمانی نمی تواند در مقابل ادغام مقاومت کند.

اما متاسفانه با وجود اینکه تبیش از 9 ماه گذشته هنوز هیچ مورد کوچکی از ادغام نیز مشاهده نشده است.

از سوی دیگر وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی چندین بار اعلام کرده که تجمیع بیمه ها قانون است و همه باید از آن تبعیت کنند اما تجمیع یک اقدام یک شبه نیست. این سخن وزیر درست است که یک شبه نمی شود قانون را اجرا و 17 صندوق بیمه ای را در سازمان بیمه سلامت ادغام کرد اما آیا در طول چند سال نیز نمی شود نسبت به این امر اقدام کرد؟

ادغام فیزیکی سازمانهای بیمه گر درست نیست

اما عبدالله عمادی مدیرعامل سابق سازمان بیمه سلامت ایران نظر دیگری درباره ادغام دارد و معتقد است نباید به دنبال ادغام فیزیکی باشیم و آنچه باید ادغام شود سیاست‌گذاری‌هاست، بنابراین باید سیاست‌گذاری و نظارت سازمان‌های بیمه‌گر را در یک سازمان ادغام کنیم.

به گفته وی، دلایلی نیز در این خصوص وجود دارد که یکی از مهم‌ترین آنها حق بیمه‌ای است که در سازمان تامین اجتماعی اخذ می‌شود که این حق بیمه با حق بیمه‌ای که در سایر صندوق‌ها اخذ می‌شود متفاوت است.

هم اکنون در سازمان تامین اجتماعی 9 درصد از 30 درصد حق بیمه تعیین شده مربوط به درمان است که 20 درصد آن توسط کارفرما، هفت درصد آن توسط بیمه شده و سه درصد نیز توسط دولت پرداخت می‌شود. اما در سازمان بیمه سلامت حق بیمه برابر است با 5 درصد دو برابر حداقل حقوق یعنی کسی که حقوقش یک میلیون تومان است با کسی که حقوقش 2 میلیون تومان است حق بیمه یکسانی پرداخت می‌کنند و این موضوع همان بی‌عدالتی است که در ادامه موجب محدود شدن منابع سازمان بیمه سلامت ایران می‌شود.

البته به نظر کارشنایان دولت مقرر کرده است که همه سازمان‌های بیمه‌گر به استثنای بخش درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی و نیروهای مسلح تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار گیرند، این موضوعات همگی قید و بندهایی هستند که لحاظ شده و سازمان‌های بیمه‌گر مرتبط با آن را در بلاتکلیفی قرار داده است.

قانون ادغام ضمانت اجرایی ندارد

مدیرعامل سابق سازمان بیمه سلامت، وجود درمان مستقیم و غیرمستقیم را عامل دیگری دانست که مسئولان تامین اجتماعی آن را باعث استقلال سازمان تامین اجتماعی می‌دانند و معتقدند با این دو بخش درمان می‌توانند از عهده هزینه‌های خود برآیند.

عمادی معتقد است متاسفانه هیچ ضمانت اجرایی برای ادغام در یک زمان مشخص وجود ندارد و آنچه که قانون بیان کرده این است که همه سازمان‌های بیمه‌گر باید به عنوان زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت فعالیت کنند.

براساس قانون، سازمان‌هایی مکلف شدند در سازمان بیمه سلامت ادغام شوند که سرانه درمان همگی آنها قویتر از این سازمان است و مطمئنا هیچ کدام از آنها این اتفاق را قبول نمی‌کنند مگر اینکه عزم جدی و همت بسیاری در این زمینه وجود داشته باشد.

اصلاح سرانه و پرداخت بدهی بیمه سلامت راه حل تجمیع

اصلاح سرانه و پرداخت تمام بدهی‌های سازمان بیمه سلامت ایران به مراکز طرف قرارداد از جمله راهکارهایی است که می‌تواند در بحث ادغام موثر باشد. از سوی دیگر نمایندگان مجلس بارها تذکرات لازم را در مورد ادغام سازمانهای بیمه گر اعلام کرده اند بطوریکه عبدالرضا عزیزی رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس٬ ادغام صندوقهای بیمه‌ای را موجب ارتقاء خدمات سلامت و کاهش هزینه‌ها دانسته و گفت: بر اساس ماده ۳۸ قانون پنجم توسعه٬ دولت مکلف است ساز وکارهای لازم برای بیمه پایه سلامت همگانی و اجباری را تعیین و زمینه‌های لازم را در قالب بودجه‌های سنواتی برای تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه فراهم کند. در صورت ادغام صندوقهای بیمه‌ای می‌تواند زمینه‌ساز برقراری توسعه خدمات بیمه‌ای بین همه اقشار اجتماعی باشد.

البته وی مهرماه سال گذشته در زمان تودیع و معارفه مدیرعامل جدید سازمان بیمه سلامت 3ماه زمان برای مشخص شدن تکلیف ادغام سازمانهای بیمه گر زمان تعیین و اعلام کرد که چنانچه در مهلت درنظر گرفته شده اقدامی صورت نگیرد وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی به مجلس فراخوانده می شود اما گویا این مهلت هیچ وقت به پایان نمی رسد چون تغییری در وضعیت صندوقهای بیمه ای ایجاد نشده است.

پیگیری و نظارت مجلس آغاز می شود

با این حال دبیر کمیسیون اجتماعی مجلس در گفتگو با خبرنگار مهر از نظارت و پیگیری ادغام سازمان های بیمه گر در این کمیسیون خبر داد و گفت: تا پایان برنامه پنجم باید موضوع ادغام به پایان برسد.

محمد اسماعیل سعیدی با اشاره به اینکه بحث ادغام سازمان های بیمه گر در برنامه های ابتدایی وزیر تعاون کار و رفاه اجتماعی که برای رای اعتماد در مجلس مطرح کردند نیز عنوان شده بود گفت: یکی از مطالبات مجلس و کمیسیون اجتماعی ادغام سازمان های بیمه گر است و تا به امروز نیز از این موضوع غافل نبودیم.

وی با تاکید بر اینکه عدم ادغام سازمان های بیمه ای باعث بروز مشکلات عدیده ای برای مردم شده است گفت: سازمان بیمه سلامت با هدف ادغام سازمان های بیمه ای تشکیل شد اما متاسفانه تاکنون این موضوع عملیاتی نشده است.

به گفته دبیر کمیسیون اجتماعی مجلس بحث ادغام در برنامه پنجم توسعه آمده اما با گذشت چهار سال قدمی برداشته نشده است و موضوع بیمه ها تا به حال حل نشده است.

سعیدی با اشاره به اینکه در بحث ادغام نظرات سلیقه ای مدیران و سازمان های مختلف دیده می شود گفت: در نهایت انتظار داریم که تفاوت هایی که در نظرات سلیقه ای وجود دارد برطرف شده و اختلاف حق بیمه دریافتی از بیمه شدگان حل شود. البته این موضوع نیاز به این دارد که یک طرف کوتاه بیاید در غیر این صورت به نتیجه نمی رسیم.

تفاوت در پرداخت حق بیمه سازمانهای بیمه ای

وی در باره تفاوت هایی که در حق بیمه پرداختی وجود دارد گفت: در حال حاضر سازمان تامین اجتماعی هفت درصد حق بیمه از مردم دریافت می کند اما کارکنان دولت و خدمات درمانی 6 درصد که البته فقط یک سوم آن را خودشان می دهند و مابقی از سوی دولت پرداخت می شود.

از سوی دیگر موضوع ادغام باید در بودجه سال 94 دیده شود و تا آن زمان نیز مدت زیادی باقی نمانده به همین دلیل وزرای مربوطه و سازمان بیمه سلامت باید اقدام کرده و موضوع ادغام سازمان های بیمه گر را برای همیشه حل کنند.

این نماینده مجلس با تاکید بر اینکه نباید اراده اشخاص به اراده مردم تحمیل شود گفت: مجلس وظیفه نظارتی خود را انجام داده و سال گذشته مهلتی تعیین کرده بود که تمدید شد اما نباید بیش از این، این مهلت را تمدید کرد.

سعیدی از مطرح شدن موضوع ادغام در هیات رئیسه کمیسیون اجتماعی خبر داد و گفت: به زودی بحث ادغام در هیات رئیسه مطرح و در این خصوص تصمیم گیری می شود.

وی در مورد پیشنهاداتی که سازمان بیمه سلامت برای ادغام مطرح کرده گفت: این پیشنهادات هنوز به دست ما نرسیده و منتظر هستیم تا ببنیم نظر مدیران این مجموعه چیست و سپس به وظیفه نظارتی خود عمل خواهیم کرد.

تعیین تکلیف ادغام تا سال آینده

وی با اشاره به اینکه کمتر از یک سال تا پایان برنامه پنجم توسعه باقی مانده گفت: باید سعی کنیم در این مدت باقیمانده ادغام سازمان های بیمه گر به نتیجه برسد و نیازی به مطرح کردن این موضوع در قانون برنامه ششم توسعه نباشد.

اما محسنی بندپی مدیر عامل سازمان بیمه سلامت که گویا از مخالفت و مقاومت صندوقهای بیمه گر ناامید نشده در آخرین اظهار نظر خود در مورد تجمیع بیمه ها تاکید کرد که قبل از تجمیع به یک سری اقدامات، الزامات و پیش شرط هایی لازم است تا سریع تر انجام شود به همین دلیل باید منابع ورودی بیمه شدگان در صندوق های مختلف که در حال حاضر تفاوت هایی دارند یکسان شود.

در حال حاضر تامین اجتماعی هفت درصد حقوق را به عنوان حق بیمه کسر می کند این در حالی است که خدمات درمانی 6 درصد را کم می کند که البته یک سوم آن را نیز بیمه شده می دهد و دو سوم مابقی از منابع قانونی پرداخت می شود و این در حالی است که صندوق بیمه روستاییان و عشایر پرداختی به عنوان حق بیمه ندارند. به همین دلیل باید این حق بیمه ها یکسان سازی شود.

ارائه پیشنهاداتی برای تجمیع بیمه ها به مجلس

محسنی بندپی از ارائه پیشنهاداتی برای تجمیع بدون مقاومت سازمانها به مجلس خبر داد و گفت: برای تجمیع باید منابع عمومی بیمه شدگان عادلانه در نظر گرفته شود و سقف را از حقوق کارکنان دولت برداریم و همچنین 6 درصد را به هفت درصد تبدیل نماییم که تمامی اینها در بسته های خدمتی برای مردم در نظر گرفته شده و به مجلس پیشنهاد داده ایم.

به گفته وی کارشناسان و صاحب نظران اقدامات کارشناسی زیادی انجام دادند و یکی از اقداماتی که باید انجام شود این است که تولیت بیمه در یک نهاد و تعریف بسته خدمتی در یک سازمان انجام شود و این مدلی است که در برخی از کشورها برای افزایش کیفیت بیمه ها انجام می گیرد.

در هر حال ادغام صندوقهای بیمه ای چندین سال است که به طول انجامیده و به نظر کارشناسان فقط یک نظارت گسترده و الزام دقیق از سوی نهادقانونگذار چاره این کار است در غیر این صورت فقط مردم هستند که دچار ضرر و زیان خواهند شد و هیچ وقت خدمات درمانی یکسان و با کیفیت مناسب دریافت نخواهند کرد. ( فارس)

برای مشاهده سوابق بیمه با موبایل کلیک کنید.