مرهم طبیعت بر زخم مبتلایان دیابت

تاریخچه لارو‌درمانی به چه دورانی برمی‌گردد و به چه دلیل در سال‌های اخیر به‌عنوان شیوه درمانی، مجددا مورد استفاده قرار گرفته است؟

تاریخچه استفاده از لارو‌درمانی به جنگ جهانی اول برمی‌گردد. برای اولین بار به‌طور اتفاقی متوجه شدند با لارو یک نوع مگس که روی زخم برخی سربازان قرار گرفت، زخم تمیز می‌شود و ترمیم آن زودتر صورت می‌گیرد. بنابراین شروع به استفاده از این شیوه برای درمان برخی زخم‌ها کردند. بعدها با ظهور عصر آنتی‌بیوتیک، استفاده از این لاروها منسوخ و با کشف پنی‌سیلین و انواع دیگر آنتی‌بیوتیک، تحول عظیمی در درمان عفونت و زخم ایجاد شد. در سایه این تحول عظیم، لارو‌درمانی به فراموشی سپرده شد.

استفاده از طیف وسیع آنتی‌بیوتیک‌ها برای مقابله با باکتری، عصر حاضر را عصر مقاومت آنتی‌بیوتیکی کرده، زیرا باکتری‌های موجود به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم شده‌اند و استفاده از آنان در درمان بیماری‌ها و زخم‌های عفونی خیلی موثر نیست. به همین دلیل طی سال‌های اخیر در برخی کشورهای پیشرفته لارو به عنوان یک روش درمانی مورد استفاده قرار گرفته است. در این کشورها این تکنیک درمانی به‌عنوان روشی استاندارد در مراکز درمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

سابقه لارو‌درمانی در کشور ما به کی برمی‌گردد و با طب سنتی چه ارتباطی دارد؟

این که سابقه لارو‌درمانی را به طب سنتی ارتباط بدهیم یا نه، مهم نیست. در لارو‌درمانی با یک تکنیک مواجه‌ایم. در گذشته به صورت خودجوش اما موردی از لارو استفاده می‌شده و به‌عنوان روش درمانی عمومیت نداشته است. از سوی دیگر، این لاروها عموما در شرایطی مملو از باکتری‌های عفونی و کشنده تولید و نگهداری می‌شدند.

آنچه در لارو‌درمانی اهمیت دارد، فرآیندی است که در آن، لاروها اثربخشی خودشان را داشته باشند. این فرآیند به صورت استریل باید انجام شود. در غیر این صورت خود لاروها می‌توانند منشا بسیاری از عفونت‌های پیچیده و کشنده شوند. این که لاروها در چه مراکزی تهیه و تولید شوند، اهمیت چندانی ندارد بلکه این مراکز باید شرایط مناسب را برای تولید و تکثیر و نگهداری لاروها داشته باشند یعنی لاروها به لحاظ فعالیت زیستی هنگام باز فرآوری آسیب نبینند تا عملکرد مناسب آنها از بین نرود. غیر از جهاد دانشگاهی گویا مراکز دیگری مانند مراکز دانش‌بنیان هستند که درصدد تولید، استریل و استفاده از این لاروها هستند. آنچه اهمیت دارد، وجود این مراکز و پیوند آنها با پزشکان و کادر درمانی برای درمان بیماران است. پس برای داشتن پروسه لارو‌درمانی استاندارد، نیاز به همپوشانی بین این دو گروه است.

در لارو‌درمانی از طبیعت الهام گرفته شده است. لارو یک گونه مگس می‌تواند لاشه‌ها و مردارهایی را که در طبیعت وجود دارند، از بین ببرد. این ایده منشأ اصلی لارو‌درمانی است، اما سابقه علمی لارو‌درمانی نوین حدودا به 10 سال پیش برمی‌گردد که توسط دکتر میرآب‌زاده یکی از حشره‌شناسان مطرح کشور، شروع شد. در آن زمان، دید مثبتی نسبت به لارو‌درمانی وجود نداشت و از سوی دیگر، پزشکان هم از فواید لارو‌درمانی آگاهی نداشتند. در نتیجه حمایتی از سوی افراد و مراکز علمی صورت نگرفت و عملا پرورش و استریل‌کردن لاروها به فراموشی سپرده شد تا این که در سال‌های اخیر دوباره از اعضای هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، بخش حشره‌شناسی، فرآیند پرورش و استریل کردن لاروها با روش‌های جدید شروع شد و توانستیم در این کلینیک از لاروها برای درمان زخم‌های مزمن مانند زخم پای دیابتی استفاده کنیم.

چه تجهیزات و امکانات کلینیکی برای این کار مورد نیاز است؟

تجهیزات پیچیده‌ای برای این کار نیاز نیست. استریل‌سازی لاروها کاری کاملا فنی و تخصصی است که از سوی گروهی از متخصصان حشره‌شناسی انجام می‌شود. در این قسمت تخم‌ها و لاروهای نوعی مگس، بدون این که آسیب ببینند استریل می‌شوند که در این مرحله امکان استفاده از آنها برای قرار دادن روی زخم فراهم می‌شود. از این روش صرفا برای بیمارانی استفاده می‌شود که به دلایل مختلف، بافت‌های مرده روی زخمشان دارند یا بافت‌هایی که نکروتیک شده‌اند. این لاروها روی زخم بیماران قرار داده می‌شود و برای این که زخم‌ها آسیبی به بافت‌های مجاور نرسانند، تمهیداتی اتخاذ می‌کنیم.

بعد از مدت زمان مشخصی که بستگی به عمق زخم، شدت عفونت و مقدار بافت عفونی دارد (از 48 تا 72 ساعت) این لاروها از روی زخم برداشته می‌شوند. عملکرد لاروها به این شکل است که با ترشح آنزیم باعث تجزیه و لیز شدن بافت عفونی و نکروتیک می‌شوند و بعد از شست‌وشو یک زخم تمیز خواهیم داشت و در ادامه باید از زخم تمیز نگهداری شود.

آیا می‌توان از لارو‌درمانی برای بهبود هر زخمی استفاده کرد؟

قابلیت لارو‌درمانی برای دو مورد از زخم‌ها کاربرد دارد؛ یکی برای زخم‌های مزمنی است که بافت نکروتیک دارند. محل این زخم‌ها به گونه‌ای است که نمی‌توان با تیغ جراحی بافت‌ها را برداشت. مورد دوم این که ما بافت عفونی نداریم، اما بار میکروبی که روی زخم وجود دارد، سبب ایجاد لایه محافظ در برابر عوامل خارجی می‌شود که این لایه محافظ میکروب‌ها را در آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم می‌کند و نمی‌گذارد زخم بسته شود. خوشبختانه لاروها این سد دفاعی را تجزیه می‌کنند و باعث کم شدن میزان میکروب‌ها می‌شوند و زخم نیز بسرعت وارد مرحله ترمیم خودش می‌شود.

اشاره کردید برای لارو‌درمانی نیاز به لارو نوع خاصی از مگس است. آیا لارو حشرات دیگر چنین قابلیت درمانی را ندارند؟

حشرات دیگر که در بافت زنده تولید لارو می‌کنند، بیماریزا محسوب می‌شوند چون به بافت زنده آسیب می‌رسانند، اما این نوع مگس و تعداد اندکی حشرات دیگر هستند که از تخم آنها لاروی حاصل می‌شود که فقط بافت مرده و نکروز شده را تجزیه می‌کند و به محض این که به بافت زنده می‌رسد، محل را ترک می‌کند. این لاروها از نوع بیماریزا نیستند و صرفا در بافت مرده می‌توانند تغذیه کنند و زنده بمانند و هیچ تاثیری روی بافت زنده ندارند.

روند لارو‌درمانی از پذیرش بیمار تا درمان چگونه طی می‌شود؟

قدم اول تهیه و جداسازی لاروهاست. این کار را گروهی از متخصصان حشره‌شناس انجام می‌دهند. آنها این لاروها را از طبیعت جمع‌آوری و تعیین گونه می‌کنند و بعد به تولید و تکثیر آنها می‌پردازند. این کار را دپارتمان حشره‌شناسی بالینی دانشکده علوم پزشکی دانشگاه تهران انجام می‌دهد. بعد از این مرحله لاروها در اختیار مراکز درمانی قرار می‌گیرد. بیشترین موردی که در این کلینیک از لارو‌درمانی استفاده می‌شود، برای مبتلایان زخم مزمن پای دیابتی است. این بیماران مشکلات عروقی و عصبی دارند و حس پای خود را از دست داده‌اند. از سوی دیگر چون زخمشان بهبود پیدا نمی‌کند، باعث عفونی شدن بافت و درگیری استخوان و در نهایت قطع عضو می‌شود. زمانی که بیمار مراجعه می‌کند، ابتدا معاینه و بررسی دقیق درباره میزان درگیری استخوانی، کنترل قند و درگیری دیگر ارگان‌ها صورت می‌گیرد و شدت عفونت سنجیده می‌شود. در صورت وجود فاکتورهایی مانند بافت مرده و بافت عفونی که با تکنیک‌های ساده‌تر یا تیغ جراحی نمی‌توان آنها را برداشت و همین طور در زخم‌هایی که بار میکروبی بالا دارند، لارو‌درمانی شروع می‌شود. ابتدا پانسمانی مخصوص روی زخم بیمار قرار می‌گیرد. بعد تعداد مشخصی لارو را براساس سطح و عمق زخم و مقدار بافت مرده روی زخم می‌گذارند و پانسمان بسته می‌شود. بعد از گذشت مدت زمان لازم لاروها برداشته می‌شوند و درمان با توجه به وضعیت بیمار، وارد مراحل بعدی می‌شود. لارو‌درمانی
دو عارضه موقت دارد؛ هضم آنزیمی که لارو انجام می‌دهد، سبب متصاعد شدن بوی بد و ترشحات زیاد از محل زخم می‌شود و مشکل بعدی این است که بیمارانی که زخم عروقی دارند و حس دردشان مختل نشده، درد ناشی از لارو‌درمانی را تحمل خواهند کرد.

تعداد جلسات لارو‌درمانی برای هر بیمار بر چه اساسی مشخص می‌شود؟

ملاک اصلی تعیین تعداد جلسات درمانی، نوع و عمق زخم است. ممکن است بیمار با گذراندن یک مرحله از لارو‌درمانی جواب نگیرد و نیاز به چند جلسه درمانی داشته باشد. بیمارانی بوده‌اند که به 10 جلسه لارو‌درمانی هم نیاز پیدا کرده‌اند. تمام سعی ما این است که در دو سه جلسه اول پاکسازی و محیط مناسب برای روند ترمیم زخم فراهم شود.

آیا برای انتخاب بیماران، شرایط دیگری مانند سن نیز مطرح است؟

خیر، عموما به شرایط زخم توجه می‌شود. البته زخم‌های مزمن در افراد میانسال که سال‌هاست دیابت کنترل نشده دارند، ایجاد می‌شود. مساله دیگر، پذیرش لارو‌درمانی از سوی بیمار است. لارو‌درمانی مخصوصا در مراحل اولیه ظاهر خوشایندی ندارد. آنچه تا‌کنون قابل توجه بوده این است که همه بیماران بعد از اولین جلسه لارو‌درمانی اعتقاد راسخ داشتند که این روش می‌تواند برایشان معجزه کند. ما این مشکل را داشتیم که به بیماران بقبولانیم این روش نمی‌تواند هر آنچه را که تصور می‌کنند، برایشان انجام دهد. یعنی معقول کردن انتظار بیماران با توجه به نتایج بسیار چشمگیر لارو‌درمانی کار مشکلی است. لارو‌درمانی کاملا زخم را بهبود نمی‌بخشد، بلکه تا مرحله‌ای پیش می‌برد که زخم برای مراحل بعدی درمان و ترمیم آماده شود. تمام تلاش گروه درمانی به این امید است که قطع عضو در بیماران صورت نگیرد و فرد بعد از مراحل درمان به زندگی عادی خود برگردد.

بتول خالدی

‌گروه دانش