طرح کنونی اصلاً پزشک خانواده نیست

با اجرای طرح تحول سلامت از نیمه‌های اردیبهشت امسال و اختصاص اعتبار آبرومندانه برای حل مشکلات بهداشت و درمان مردم در سال 93، حالا جو امیدوارانه‌ای بین فعالان نظام سلامت به وجود آمده است.

اما دکتر حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس ضمن تائید اقدام‌های مثبت وزارت بهداشت طی ماه‌های اخیر معتقد است که با وجود این، هنوز مشکلات رفع نشده زیادی در نظام سلامت وجود دارد که حل آنها مستلزم تلاش بیشتر دولت و همکاری مردم و پزشکان است.

نماینده مردم زاهدان در مجلس در گفت‌و‌گو با جام‌جم، بی‌عدالتی در نظام سلامت را بزرگ‌ترین چالش حل نشده نظام سلامت می‌داند و می‌گوید: الان موضوع هزینه‌های درمان مردم به شکلی درآمده است که حتی گاهی بیماران تا 100 درصد هزینه‌های درمان را پرداخت می‌کنند، ولی امیدواریم امسال حداقل 10 تا 20 درصد از سهم مردم در پرداخت هزینه‌های درمان کاهش پیدا کند.

همچنین این متخصص چشم هشدار می‌دهد اگر هرچه زودتر وابستگی دارویی به خارج از کشور را کاهش ندهیم، احتمال بروز بحران دارویی مشابه سال 91 و 92 وجود دارد.

گفت‌و‌گوی تفصیلی با این فعال نظام سلامت در پی می‌آید.

با توجه به تلاش‌های چندماهه وزارت بهداشت برای اصلاح حوزه درمان، حالا نشانه‌های خوبی از امید و بهبود در بدنه بیمار نظام سلامت دیده می‌شود. با این حساب به اعتقاد شما دولت برای ادامه این مسیر دشوار باید بیشتر روی چه مساله‌ای در نظام سلامت متمرکز شود؟

معتقدم اکنون مهم‌ترین چالش فعلی حوزه سلامت، نبود عدالت در سلامت است. متاسفانه اقشار آسیب‌پذیر جامعه، روستاییان و مستضعفان، سهم ناچیزی از بودجه‌های درمان دارند، اما قدرتمندان و افراد متمول، استفاده بیشتری از بودجه‌های درمان می‌برند و با انواع و اقسام بیمه‌های رنگارنگ مثل بیمه تکمیلی، مشکلشان را به هر طریقی حل می‌کنند.

هم‌اکنون دولتمردان، مجلسی‌ها، کارکنان قوه قضاییه، اعضای وزارت نفت، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی و کارکنان ریاست جمهوری، سهم بیشتری از بودجه‌های نظام سلامت را به خود اختصاص می‌دهند، اما بیشتر اقشار آسیب‌پذیر جامعه در این زمینه سرشان بی‌کلاه می‌ماند و درصد قابل توجهی از این افراد هم به دلیل هزینه‌های سنگین درمان به زیر خط فقر می‌روند.

اگر بشود به نوعی برنامه‌ریزی و تمرکز کرد که عدالت در سلامت، آن هم با اولویت قراردادن روستاییان و اقشار آسیب‌پذیر جامعه رعایت شود، آن‌گاه می‌توان گام مهمی برای اصلاح نظام سلامت برداشت.

اما برای توسعه عدالت در سلامت، هنوز نقش بیمه‌ها چندان پررنگ نیست و بعید به نظر می‌رسد بدون توسعه بیمه همگانی و افزایش پوشش بیمه‌های درمانی بتوان چنین عدالتی را در نظام سلامت توسعه داد.

این موضوع درست است و باید برای گسترش عدالت در سلامت، نقش بیمه‌ها پررنگ‌تر شود. امسال خوشبختانه دولت قرار است شش میلیون نفر از افرادی را که دارای هیچ‌گونه بیمه درمانی نیستند، تحت پوشش بیمه قرار بدهد و منابعی هم برای این کار دیده شده و امیدواریم این موضوع به طور کامل تحقق پیدا کند. امسال از دو منبع به نظام سلامت کمک می‌شود، البته هر دو منبع به نوعی از همان جیب مردم تامین می‌شود. اولین منبع همان یک درصد ارزش افزوده کالاهاست که حدود 3000 میلیارد تومان می‌شود و دومین منبع هم اختصاص 10 درصد از درآمد هدفمندی یارانه‌هاست که آن هم 4800 میلیارد تومان خواهد شد. البته برای تحقق کامل این موضوع، دولت باید بتواند از افزایش حامل‌های انرژی، 48 هزار میلیارد تومان درآمد کسب کند.

البته دولت امیدوار بود با انصراف گسترده مردم از دریافت یارانه‌ها بتواند درآمد مناسبی برای بهبود وضع نظام سلامت به دست بیاورد، اما در عمل چنین اتفاقی نیفتاد. حالا سوال اینجاست با وجود همکاری‌نکردن یارانه‌بگیران، آیا امسال دولت برای افزایش پوشش بیمه همگانی یا ادامه طرح تحول درمان با کمبود بودجه مواجه نمی‌شود؟

باید منتظر باشیم و ببینیم امسال دولت چگونه مدیریت مالی می‌کند. دولت در سال 93 باید بین 37 تا 38 هزار میلیارد تومان به مردم یارانه بدهد و امیدواریم در این بین، بودجه ارتقای بیمه‌ها فراموش نشود.

روی آن یک درصد درآمد ارزش افزوده کالاها هم که وزارت بهداشت نمی‌تواند در کوتاه‌مدت حساب باز کند؟

این بودجه بتدریج به دست می‌آید و پول نقدی نیست که دولت یکباره به دست بیاورد و آن را در نظام سلامت خرج کند. این بودجه از جمع شدن تدریجی مالیات‌ها در طول سال به دست می‌آید و دولت نمی‌تواند یکباره و در کوتاه‌مدت به این منابع مالی دسترسی داشته باشد.

با این حساب، امسال موضوع افزایش سقف حمایت بیمه‌ها چگونه عملی می‌شود؟ چون این روزها می‌بینیم خیلی از مردم در دستشان دفترچه‌های بیمه‌ای دارند که بود و نبودش تاثیر چندانی در کاهش هزینه‌های درمان ندارد.

ببینید مشکل اینجاست که با وجود آن‌که در قانون برنامه پنجم توسعه تاکید شده وزارت بهداشت باید بسته خدماتی بیمه پایه و بیمه تکمیلی را تعریف کند، اما پس از گذشت چهار سال از این قانون برنامه، تاکنون چنین کاری انجام نشده است. دولت باید ابتدا بسته بیمه پایه را برای مردم تعریف کند تا همه مردم از یک بیمه همگانی و یک بسته خدماتی یکسان استفاده کنند و استثنایی هم در آن وجود نداشته باشد. یعنی وقتی 77 میلیون نفر بدون تبعیض از یک بسته خدماتی بیمه پایه استفاده کنند، آن وقت رقابت بیمه‌ها می‌تواند به سمت رقابت بیمه تکمیلی هم کشیده شود.

به نظر نمی‌رسد این کار به این زودی‌ها انجام شود؟

بله، این کار زمانبر است، زیرا وزارت بهداشت باید ابتدا بسته خدمات بیمه تکمیلی را تعریف کند و پس از تکمیل این کار، بحث مشارکت مردم به وسط می‌آید. در قانون برنامه پنجم توسعه هم تاکید شده است اجرای بیمه تکمیلی با مشارکت مردم انجام می‌شود، اما درباره بیمه پایه همگانی این‌گونه نیست و دولت موظف است همه مردم را زیر چتر بیمه سلامت قرار دهد، مگر افراد متمولی که خودشان نمی‌خواهند تحت پوشش بیمه پایه باشند. یعنی بر اساس قانون نباید هیچ فردی در مملکت وجود داشته باشد که بخواهد تحت پوشش بیمه پایه قرار بگیرد، ولی این امکان برایش فراهم نشود.

خطری که وجود دارد این است که در جریان ثبت‌نام از همه افراد فاقد بیمه، برای این افراد هم دفترچه بیمه‌هایی صادر شود که تاثیر چندانی در کاهش هزینه‌های درمانی نداشته باشد و این ثبت نام‌ها صرفا یک اقدام نمادین و شعارگونه باشد؟

در قانون برنامه پنجم، بسته‌های خدماتی تعریف شده است که مواد این قانون نیز به هم پیوسته است و دولت نمی‌تواند از بین مواد قانونی، مثلا یکی را به اختیار اجرا کند. در این قانون، تمام‌وقت‌شدن پزشکان در بخش دولتی، ارجاع ندادن بیمار از بخش دولتی به بخش خصوصی، حذف پدیده زشت زیرمیزی و همچنین ارتقای خدمات بیمه‌ها پیش‌بینی شده است. دولت برای اجرای کامل این قانون باید مدیریت‌ها را اصلاح کند، بهره‌وری را افزایش دهد و نظارت‌ها را هم جدی بگیرد. به همین منظور ما هم از دولت انتظار داریم در بحث ثبت نام از افراد فاقد بیمه، خدماتی به مردم ارائه شود که قابل قبول و آبرومند باشد و بتواند مشکلات درمانی مردم را برطرف کند.

آیا این راه‌حل‌ها مقطعی و غیرپایدار نیست؟ فرض کنید بودجه اجرای بیمه پایه همگانی هم تامین شود و حتی خدمات این بیمه هم بسیار ارتقا پیدا کند، ولی همان‌طور که می‌دانید در اغلب کشورهای جهان، چاه هزینه‌های درمان انتهایی ندارد و با هر منبع مالی پرشدنی نیست. در این شرایط چه راه‌حل پایدار و منطقی برای توسعه عدالت در سلامت می‌شناسید؟

بهترین راه‌حل پایدار برای این کار، اجرای پزشک خانواده است؛ البته نه این پزشک خانواده‌ای که الان در چند نقطه از کشور در حال اجراست، چون این اصلا پزشک خانواده نیست و حتی شاید باعث بدنامی پزشک خانواده واقعی هم شده است. پزشک خانواده‌ای که از آن صحبت می‌کنیم، همان پزشک خانواده‌ای است که الان در انگلیس، کانادا، استرالیا و خیلی از کشورهای اروپایی اجرا می‌شود.

درمان در تمام دنیا هزینه‌بر است، حتی در کشوری مثل آمریکا که سرانه درمانشان 10 تا 11 هزار دلار است، باز هم در این زمینه مشکل دارند. حالا شما فکر کنید در کشور ما با وجود منابع مالی محدود، حداکثر پولی را که می‌توانیم صرف سرانه درمان مردم کنیم، بین 400 تا 700 دلار است. بنابراین می‌بینید چه اختلاف فاحشی بین سرانه درمان ما و دیگر کشورهای توسعه‌یافته وجود دارد و واقعیت هم این است که توان کشور ما بیشتر از این نیست. به همین دلیل باید منابع را مدیریت و درست مصرف کنیم.

آن چیزی که در این‌گونه طرح‌ها بیشتر از همه مورد توجه مردم قرار دارد، کاهش هزینه‌های درمان است. مثلا قرار بود تا پایان برنامه چهارم توسعه که حدود چهار سال هم از آن می‌گذرد، سهم مردم از هزینه‌های درمان به زیر 30 درصد برسد، ولی الان بر اساس آمارهای رسمی، سهم مردم از هزینه‌های درمان بیش از 70 درصد است. حالا امسال با وجود تزریق منابع مالی جدید به وزارت بهداشت، فکر می‌کنید سهم هزینه‌های درمان مردم به چند درصد می‌رسد؟

الان موضوع هزینه‌های درمان مردم به شکلی درآمده که جای سهم 70 درصدی دولت و سهم 30 درصدی مردم با یکدیگر عوض شده است و درواقع این مردم هستند که حتی گاهی تا صد درصد هزینه‌های درمان را پرداخت می‌کنند.

امیدواریم امسال دست‌کم10 تا 20 درصد از سهم مردم در پرداخت هزینه‌های درمان کاهش پیدا کند، اما این‌که فکر کنیم امسال می‌شود یکباره سهم 70 تا 80 درصدی مردم را به زیر 30 درصد رساند، قدری خوشبینانه است و چنین اظهارنظری را باید از زبان افرادی شنید که با هزینه‌های درمان آشنایی چندانی ندارند.

درکل گمان می‌کنم با وجود بودجه‌های بهتری که در اختیار وزارت بهداشت قرار گرفته، اگر امسال 20 درصد هم از سهم هزینه‌های درمان مردم کاهش پیدا کند، باز هم قدم بزرگی برداشته شده است.

مردم تا چه حد می‌توانند به کاهش هزینه‌های درمانی تا پایان سال امیدوار باشند؟ چون به خاطر داریم مجلس بارها بودجه‌های خوبی برای وزارت بهداشت تصویب کرده است، اگرچه شاید گاه برخی از آن منابع پیش‌بینی شده در عمل محقق نشد، ولی به نظر می‌رسد در دوره‌های متوالی فعالیت وزارت بهداشت، مدیریت درستی بر بودجه‌های تصویب شده اعمال نمی‌شود.

متاسفانه دولت گذشته اعتقاد چندانی به نظام سلامت نداشت و حتی بخشی از بودجه‌هایی هم که ما برای این بخش در نظر می‌گرفتیم، در عمل اجرایی نمی‌شد، اما دولت یازدهم رویکرد مثبتی به نظام سلامت دارد و مسئولان این دولت در نظر دارند این بخش را جزو دو تا سه اولویت اصلی کارشان قرار بدهند.

اما در کل، مدیریت نشدن بودجه‌ها هم حرف درستی است. مثلا هرساله سهم زیادی از بودجه‌های نظام سلامت، صرف خدمات غیرضروری پاراکلینیکی و تشخیصی می‌شود که همین موضوع بخش هنگفتی از بودجه‌های درمان را هدر می‌دهد.

‌اکنون خدمات پزشکی ما به سمت و سوی خدمات پاراکلینیکی گرایش پیدا کرده است و در بسیاری موارد، پزشک به جای آن‌که ابتدا از دانش پزشکی‌اش استفاده و بیمار را معاینه کند، سریعا او را به انجام خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی هدایت می‌کند، در حالی که همین آزمایش‌های بی‌مورد، هزینه‌های بسیار زیادی را به نظام سلامت و بیمه‌ها تحمیل می‌کند.

شما در هیچ کجای دنیا نمی‌بینید پزشک هرچقدر دلش خواست برای بیمار آزمایش بنویسد و بعد هم جواب آزمایش‌هایش، همه طبیعی از آب دربیاید.

مثلا در کشور آلمان، اگر پزشکی بیشتر از حد معمول برای بیماران، «MRI» بنویسد، از حقوق دریافتی آن پزشک کم می‌کنند.

علم پزشکی مدام در حال پیشرفت است و هر روز هم تجهیزات تشخیصی تازه‌ای به علم پزشکی اضافه می‌شود؛ مثلا اگر امروز یک وسیله پاراکلینیکی جدید به بازار می‌آید، شش ماه بعد، نسخه بعدی همان تجهیزات وارد می‌شود، اما در کشورهای توسعه یافته این‌طور نیست که به محض ورود یک وسیله جدید تشخیصی، همه بیماران از آن استفاده کنند، یا مثلا اگر داروی جدید و گرانقیمتی به بازار می‌آید، فورا همه پزشکان، آن دارو را برای بیماران تجویز کنند.

اما در کشور ما نظارتی روی پزشک و بیمار در این زمینه اعمال نمی‌شود. حتی گاهی بیمار می‌آید و خودش یک آزمایش تشخیصی را درخواست می‌کند یا بدون آن‌که علائمی از بیماری در او مشهود باشد، از پزشک می‌خواهد او را تحت معاینه کامل، آن هم زیر نظر دستگاه‌های تشخیصی مختلف قرار بدهد. بدتر از همه آن‌که خیلی از پزشکان هم به این خواسته‌های غیرمنطقی تن می‌دهند.

به همین دلیل است که می‌گوییم مدیریت بودجه‌های درمان، امری ضروری است و در صورتی که برای بیماری تجویز دارو یا عمل جراحی ضرورت ندارد، نباید با تجویز بی‌مورد دارو یا انجام عمل جراحی غیرضروری، منابع نظام سلامت را هدر داد. در این زمینه، بیمه‌ها نقش بسیار مهمی دارند و باید روی منابعی که در اختیار دارند، بیشتر نظارت کنند.

چقدر امیدوارید دولت در سال‌های آینده نیز نظام سلامت را در زمره اولویت‌های نخست خود قرار دهد؛ چون برخی صاحب‌نظران حوزه سلامت با بدبینی به این موضوع نگاه می‌کنند و معتقدند احتمال دارد در سال‌های آینده یا با تغییر دولت، دوباره نظام سلامت در اولویت دسته چندم دولت‌ها جای بگیرد؟

هنوز زود است بخواهیم درباره عملکرد سال‌های آینده متولیان نظام سلامت قضاوت کنیم و حداقل باید تا پایان سال منتظر عملکرد وزارت بهداشت باشیم. البته تاکنون اقدام‌های بسیار خوبی صورت گرفته و دولت هم بودجه‌های خوبی در اختیار این وزارتخانه قرار داده است.

اما مشکل اینجاست که رفع مشکلات فراوان نظام سلامت، بودجه‌های زیادی می‌طلبد و با وجود فعالیت‌های مثبتی که وزارت بهداشت طی ماه‌های اخیر انجام داده، این اقدام‌ها کافی نیست.

‌اکنون وزارت بهداشت با بدهی‌های باقیمانده زیادی از سوی دولت‌های قبلی مواجه است که رقم این بدهی‌ها حداقل 5000 میلیارد تومان است. اگرچه وزارت بهداشت توانسته با منابعی که در اختیارش قرار گرفته، حدود 1800 میلیارد تومان از این بدهی‌ها را پرداخت کند، ولی بدهی‌های انباشته شده زیادی از قبل همچنان وجود دارد.

با وجود این مشکلات، من به حل مشکلات نظام سلامت، در اولویت قرار‌گرفتن آن و تحقق وعده‌های دولت در سال‌های پیش رو امیدوارم و فکر می‌کنم اگر دولت بتواند در طول سه سال آینده هم هزینه‌های درمان بیماران را به زیر 30 درصد برساند و در حقیقت مفاد قانون برنامه چهارم توسعه را اجرایی کند، در آن صورت کار بزرگی انجام داده است.

پس از بحران دارویی کم‌سابقه‌ای که سال 91 و ابتدای سال 92 شاهد بودیم، حالا چند ماهی می‌شود آرامش دارویی به بازار برگشته است. آیا این آرامش دارویی برای ماه‌ها و سال‌های آینده هم پایدار می‌ماند یا آرامش قبل از توفان است؟

گرچه سازمان غذا و دارو طی چند ماه اخیر مدیریت خوبی در زمینه دارو داشته و بسیاری از مشکلات و کمبودهای دارویی برطرف شده است، اما همچنان مشکلات دارویی به طور کامل مرتفع نشده است.

مثلا هنوز بازار دارویی کشور ما وابستگی زیادی به خارج از کشور دارد. حدود 60 درصد ارز دارویی ما برای 4 درصد نیازهای دارویی کشور هزینه می‌شود که این رقم بسیار بالایی است و باید به سمتی پیش برویم که کشور از این وابستگی‌ها نجات پیدا کند.

همچنین از سال 84 تا الان سهم دارویی کشور سه برابر شده است، زیرا به محض ورود دارویی با «تکنولوژی بالا» به کشور، بسیاری از پزشکان ما آن را تجویز می‌کنند. الان برخی داروهای گرانقیمت بیماران مبتلا به سرطان که پزشکان تجویز می‌کنند، تاثیر چندانی در بهبود وضع بیمار ندارد، ولی بیمار به تشخیص پزشک مجبور می‌شود به هر طریق ممکن این دارو را تهیه کند.

سال گذشته حدود یک میلیارد و 800 میلیون دلار برای واردات دارو هزینه شد که این رقم بالایی بوده و واجب است تخصیص این منابع ارزی کاهش پیدا نکند تا رسیدن به آرامش دارویی در بازار کشور محقق شود. به همین دلیل است که می‌گوییم تداوم آرامش دارویی بازار وابسته به کاهش وابستگی دارویی به خارج از کشور است.

یعنی اگر می‌خواهیم آرامش دارویی بازار در سال‌های آینده هم ادامه داشته باشد، باید هرچه سریع‌تر وابستگی دارویی به خارج از کشور کاهش پیدا کند، زیرا احتمال دارد در آینده باز هم تحریم‌های دارویی جدیدی اعمال شود.

اگر بخواهیم سوال پایانی را کمی شخصی‌تر کنیم، می‌خواهم بدانم آخرین بار خودتان برای درمان به کدام مرکز درمانی مراجعه کردید؟

آخرین بار به بیمارستان امام خمینی تهران رفتم.

قطعا از خدمات ارائه شده هم راضی بودید؟

بله، وقتی نماینده مجلس یا کارمند عالی‌رتبه دولت به بیمارستانی مراجعه می‌کند، قطعا خدمات خوبی ارائه می‌شود [خنده] اما اگر همان خدمات هم به مردم ارائه شود، آن موقع کارشان ارزش دارد.

حتی وقتی نماینده مجلس یا کارمند عالی‌رتبه دولت به بیمارستانی دولتی مراجعه می‌کند، سعی می‌کنند بیمارستان دولتی را هم به شکل بیمارستان خصوصی دربیاورند.

امین جلالوند‌ /‌ گروه جامعه