بازنشستگان، قربانی خدمات محدود بیمه‌ای

قاعده علمی این است که دفترچه بیمه‌های پایه، خدمات بنیادینی مثل هزینه خدمات سرپایی و بستری بیماران را پوشش بدهد و سپس اگر بیمار تمایل داشت که از خدماتی مثل اتاق مجلل بستری و یا درمان‌های زیبایی بهره مند شود، در آن صورت از خدمات بیمه‌های تکمیلی استفاده کند، ولی شرایط بیمه‌های پایه در کشور ما به شکلی شده است که اعتبار این دفترچه بیمه ها، روز به روز آب می‌رود و درعوض، بیمه‌های تکمیلی، همان نقش بیمه‌های پایه را بازی می‌کنند.

براساس آمارهای سازمان تامین اجتماعی، این سازمان 41 میلیون و 200 هزار نفر از مردم را تحت پوشش دارد که از این رقم فقط 9 میلیون نفر بیمه شده اجباری هستند.

با این حساب می‌توان گفت که دفترچه‌های بیمه تامین اجتماعی در دست حدود نیمی از جمعیت کشور قرار دارد، ولی این دفترچه‌ها در بسیاری از حوزه‌های ارائه خدمت در نظام سلامت، بخصوص در حوزه خدمات سرپایی، خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری پزشکی و هزینه‌های خدمات درمانی و تشخیصی در بخش خصوصی، پوشش‌های ضعیفی دارند و به همین دلیل، این دفترچه‌ها نتوانسته رضایت نسبی بیمه شده‌ها را تامین کند.

البته در هفته‌ای که به نام تامین اجتماعی نامگذاری شده است، نباید از حق و انصاف گذشت که دفترچه‌های بیمه پایه در بیش از 70 بیمارستان وابسته به سازمان تامین اجتماعی، بسیار کارآمد است و بیمار بدون پرداخت هیچ هزینه‌ای در این مراکز ملکی، درمان می‌شود، اما نکته اینجاست که سازمان تامین اجتماعی از حدود 600 بیمارستان دیگر کشور و همچنین از 35 هزار مرکز ارائه خدمات سرپایی درمان هم خرید خدمت می‌کند که عمده نارضایتی مردم از پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه به این حوزه برمی گردد.

3 دلیل پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه

پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه پایه، مشکل دیروز و امروز نیست، بلکه چندین دهه است که این وضعیت بر نظام بیمه‌ای کشور، حکمفرماست.

دکتر محسن مصلحی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور در گفت‌وگو با جام‌جم، پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه پایه مثل تامین اجتماعی را ناشی از سه عامل مهم می‌داند.

به گفته مصلحی، «مشکل اول این است که بسیاری از بیماران و صاحبان دفترچه بیمه‌های پایه، دلسوزی چندانی نسبت به منابع سازمان‌های بیمه گر ندارند و با قرض دادن دفترچه به یکدیگر، تهیه داروهای غیرضروری و فشار آوردن به پزشک برای تجویز دارو و درمانی خاص، منابع بیمه‌ها را هدر می‌دهند. هرساله سهم زیادی از هزینه بیمه‌ها، صرف همین درمان‌های غیرضروری می‌شود و درواقع، این خود بیمه شده‌ها هستند که با دست خودشان منابع مالی سازمان‌های بیمه گر و اعتبار دفترچه بیمه‌ها را کاهش می‌دهند.»

عامل دومی که مصلحی به آن اشاره می‌کند، پزشکانی هستند که بدون دلیل منطقی و علمی، هزینه تراشی می‌کنند و با خرج تراشی در فرآیند درمان، منابع مالی بیمه‌ها و اعتبار دفترچه بیمه‌ها را کاهش می‌دهند: «گاهی پزشک با تجویز یک نسخه در ظرف سه دقیقه می‌تواند براحتی یک میلیون تومان بار مالی به بیمه‌ها و بیماران تحمیل کند، در حالی که گاهی همان داروها و فرآیندهای تشخیصی که پزشک تجویز کرده، چندان ضروری به نظر نمی‌رسد.»

در این بین، خود سازمان‌های بیمه‌گر هم به اعتقاد این مقام مسئول در کاهش اعتبار دفترچه‌های بیمه پایه، مقصر هستند: «این حق و تکلیف سازمان‌های بیمه‌گر مثل سازمان تامین اجتماعی است که نظارت بیشتری بر هزینه‌های درمانی داشته باشند، آن هم در حالی که سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در کشور ما، سهم بسیار کمی است. در حقیقت، ما در طی سال‌های متوالی نتوانسته‌ایم همان منابع محدودی را هم که در اختیار داریم، درست و منطقی هزینه کنیم و در نتیجه، شاهد هستیم که این اتلاف هزینه‌ها، اعتبار دفترچه‌های بیمه پایه را هم کاهش
داده است.»

بازنشستگان، قربانی خدمات محدود بیمه‌ای

یکی از عمده مشتریان خدمات بهداشتی و درمانی در هر جامعه‌ای، بازنشستگان هستند که اغلب آنها در سنین سالمندی قرار دارند. بسیاری از این بازنشستگان، علاوه بر این‌که از پوشش ضعیف دفترچه‌های بیمه پایه گلایه دارند، از وضعیت معیشت خود نیز دل خوشی ندارند.

علی‌اصغر بیات، رئیس کانون بازنشستگان تامین اجتماعی کشور در گفت‌وگو با جام‌جم، ریشه متناسب نبودن مستمری اغلب بازنشستگان با هزینه‌های زندگی را در سیاستگذاری سال‌های قبل می‌بیند: «براساس ماده 41 قانون کار و ماده 111 قانون تامین اجتماعی، افزایش حقوق بازنشستگان باید براساس اعلام تورم بانک مرکزی یا مرکز آمار ایران و متناسب با افزایش دستمزد کارگران اعمال شود. گرچه در طی دو سال اخیر، این تعادل بین نسبت تورم سالانه و نسبت افزایش حقوق برای بازنشسته‌ها اعمال شده، اما دغدغه اینجاست که در سال‌های گذشته، این تعادل منطقی رعایت نشده است.»

به گفته بیات، «مثلا در سال 89 شاهد بودیم که شورای عالی کار، 15 درصد به حقوق شاغلان اضافه کرد، ولی مستمری بازنشستگان، فقط 6 درصد افزایش یافت. مجموع این تصمیم گیری‌ها موجب شده که حالا یک اختلاف 76درصدی بین مستمری بازنشستگان و تورم به وجود آید که اصلاح آن در کوتاه‌مدت، امکان‌پذیر نیست.»

در شرایطی که بیش از 55 درصد بازنشستگان سازمان تامین اجتماعی، حداقل بگیر هستند، یعنی حدود 900هزار تومان در ماه دریافت می‌کنند، بیمار شدن برای آنها به منزله یک کابوس واقعی است، چون نه دفترچه بیمه‌ها می‌تواند به داد بازنشستگان بیمار برسد و نه مستمری آنها در حدی است که بتوانند یک تنه از پس هزینه‌های درمان بربیایند.

امین جلالوند - جامعه