ارائه خدمات درمانی با کدملی

ساختار این «سازمان بین‌النسلی» که قرار است خدمات آن برای فرزندان آینده این کشور هم به یادگار بماند، مبتنی بر «سه جانبه گرایی» است؛ یعنی کارگر، کارفرما و دولت با همکاری هم در شکل‌گیری و هدایت این سازمان نقش دارند.

طبیعی است که به دلیل ماهیت فعالیت تامین اجتماعی که با زندگی روزمره مردم سروکار دارد، عده‌ای از خدمات این سازمان راضی و عده‌ای هم ناراضی باشند. این سازمان در طول چند سال اخیر، تحولات زیادی را از سر گذرانده و مدیران مختلفی به خود دیده است.

دکتر سیدتقی نوربخش، مدیرعامل فعلی سازمان تامین اجتماعی، فردی است که بیش از 20 سال از عمر مدیریتی‌اش را در بخش‌های مختلف این سازمان گذرانده و با زیر و بم آن آشناست. درباره مشکلات درمانی بیمه‌شده‌ها، اوضاع معیشتی نامساعد بسیاری از بازنشسته‌های این سازمان و دیگر دغدغه‌های بیمه‌شده‌ها با این مسئول به گفت‌وگو نشسته‌ایم که در ادامه می‌خوانید.

اگر پای صحبت بیمه‌شده‌ها بنشینید، خیلی از آنها از کمبود و شلوغی مراکز درمانی زیرمجموعه سازمان تامین اجتماعی ناراضی هستند. چه راهکاری برای کاهش شلوغی این مراکز، ارتقای کیفیت درمانی و افزایش مراکز ملکی این سازمان دارید؟

سازمان تامین اجتماعی برای ارائه خدمات درمانی به مردم از دو طریق عمل می‌کند. یا در مراکز ملکی این سازمان، خدمات درمانی ارائه می‌دهد یا این‌که در سایر مراکز درمانی طرف قرارداد، خرید خدمت انجام می‌شود. حدود 27 درصد خدمات درمانی این سازمان در مراکز ملکی ارائه می‌شود. یعنی اگر سالانه 330 میلیون مراجعه سرپایی در حوزه درمان داریم، حدود 130 میلیون مراجعه سرپایی در مراکز ملکی انجام می‌شود. در حوزه خدمات بستری هم از حدود چهار میلیون بیمه شده‌ای که نیاز به بستری دارند، حدود یک میلیون نفر از آنها در مراکز ملکی تامین اجتماعی بستری می‌شوند. ارائه خدمات در مراکز ملکی تامین اجتماعی رایگان است، اما باید در نظر داشته باشیم که هر چقدر هم تعداد این مراکز ملکی بیشتر شود، باز هم توان پاسخگویی کامل به همه بیمه شده‌ها را ندارد. به همین دلیل است که از طریق خرید خدمات درمانی نیز تلاش می‌شود نیازهای درمانی بیمه‌شدگان را تامین کنیم.

از نظر تجهیزات، مراکز ملکی زیرمجموعه در چه وضعیتی هستید؟

با اشراف کامل می‌گویم که از نظر تامین تجهیزات پیشرفته پزشکی در مراکز درمانی و خرید آمبولانس، به اندازه ده سال، کار انجام شده است. مثلا اگر ما اکنون 15 دستگاه «ام.آر.آی» داریم، هفت دستگاه آن متعلق به ده سال قبل از مدیریت فعلی تامین اجتماعی نصب شده و هشت دستگاه آن در همین دوره چهار ساله اخیر راه‌اندازی شده است. اگر 300 آمبولانس داشتیم، 200 آمبولانس در این چهار سال اضافه شده است و حالا 500 آمبولانس داریم.

برخی می‌گویند بیشتر بیمارستان‌ها در کشور فرسوده ‌اند؛ این وضعیت شامل بیمارستان‌های تامین اجتماعی هم می‌شود؟

در این چهار سال، طرح مهمی را به نام «طرح ارتقای هتلینگ» اجرا کردیم، طوری که تقریبا همه بیمارستان‌ها را بازسازی کردیم یا حتی برخی بیمارستان‌ها را از ابتدا ساختیم. مثلا همین تهران را در نظر بگیرید. بیمارستان فیاض‌بخش حدود 60 سال قدمت دارد که ما طرح نوسازی این بیمارستان را آغاز کرده‌ایم که آخر امسال یا ابتدای سال آینده افتتاح می‌شود. همچنین بیمارستان هدایت با حدود 70 سال قدمت، از ابتدا دوباره ساخته شده است، یا بیمارستان‌های لواسانی و لبافی‌نژاد از نو بازسازی شده‌اند و کاملا ارتقای هتلینگ پیدا کرده‌اند، چون معتقدیم فقط ارائه کمی خدمات مهم نیست، یعنی دلیلی ندارد که چون ارائه خدمات درمانی در مراکز ملکی رایگان است، پس فکر کنیم که نباید «ارتقای هتلینگ» داشته باشیم، بلکه معتقدیم بیمه شده ما حق دارد که از هتلینگ مناسب برخوردار شود.

وضعیت مراکز ملکی تامین اجتماعی در شهرستان‌ها چگونه است؟

در زمینه ساخت و ساز مراکز ملکی در شهرستان‌ها هم کارهای بزرگی انجام شده است. مثلا در شهرهای محروم مثل زابل، بیرجند، ایلام، اهواز و عسلویه، بیمارستان راه‌اندازی کردیم. در شهرهای آبادان، دزفول، شیراز و تبریز هم بیمارستان ساخته‌ایم. بنابراین از جهت ساخت‌و ساز و اصلاح ناوگان و بحث پشتیبانی، خدمات زیادی ارائه شده است.

طرح حذف دفترچه بیمه تامین اجتماعی به کجا رسید؟

برای ارتقای کیفیت خدمت‌رسانی، حذف دفترچه بیمه پس از دو سال کار و بررسی اجرایی شد که واقعا اقدامی ملی است، به گونه‌ای که الان با ارائه کد ملی، خدمات درمانی به بیمه شده ارائه می‌شود و همزمان نسخه الکترونیکی تشکیل و حتی دارو به شکل دیجیتال، پیچیده می‌شود و پرونده الکترونیک و استحقاق درمانش به صورت آنلاین چک می‌شود. همین حذف دفترچه بیمه، اقدام مهمی در جهت مدیریت مصارف است. حتی الان در هفته تامین اجتماعی، در مراکز طرف قرارداد نیز طرح حذف دفترچه را اجرا کرده ایم، یعنی به محض این‌که پزشک، نسخه الکترونیکی تجویز می‌کند، بلافاصله 60 درصد مبلغ ویزیت به شکل آنلاین به پزشک پرداخت می‌شود.

قطعا این اقدامات موجب ارتقای کیفیت درمان در مراکز ملکی شده است، اما سوالم این‌است که عده‌ای از مردم همچنان از شلوغی مراکز ملکی و کمبود این مراکز درمانی تامین اجتماعی در محل زندگی‌شان، گلایه دارند.

نصف جمعیت کشور تحت‌پوشش تامین اجتماعی است. ما نمی‌توانیم برای همه این جمعیت میلیونی، بیمارستان بسازیم. این کار اصلا درست و علمی نیست بلکه ما باید از منابع موجود، بهترین استفاده را ببریم. بنابراین نمی‌شود بگوییم مثلا چون نیمی از جمعیت کشور، تحت‌پوشش تامین اجتماعی است، پس ما هم همتراز با بخش دولتی، 700 بیمارستان می‌سازیم. این کار اصلا به مصلحت کشور هم نیست و امکان آن هم وجود ندارد.

اما راهکار افزایش دسترسی بیشتر مردم به مراکز ملکی و کاهش شلوغی، اجرای نظام ارجاع است. مثلا نباید بیماری که می‌تواند یک عمل جراحی کوچک را در یک بیمارستان ملکی دیگر انجام دهد، حتما اصرار داشته باشد که این عمل جراحی را در بیمارستان میلاد انجام دهد. این اتفاق الان در ده استان کشور انجام شده است تا مثلا بیمار برای انجام یک عمل جراحی ساده از اهواز به تهران نیاید. اجرای این نظام ارجاع داخلی در سایر استان‌ها هم در حال تکمیل است تا از امکانات موجود، بیشترین استفاده را ببریم.نباید از یاد برد که نزدیک به 110 هزار تخت بیمارستانی در کشور داریم که حدود ده هزار تخت آن متعلق به تامین اجتماعی است. بنابراین نه به صلاح است و نه اصلا امکانش را داریم که صد هزار تخت بیمارستانی دیگر اضافه کنیم بلکه باید در درون سیستم خدمت‌رسانی خود، نظام ارجاع داخلی را توسعه دهیم تا بتوانیم از امکانات موجود، بیشترین بهره را ببریم.

برخی بیمه شده‌ها از این‌که تامین اجتماعی، خیلی از داروهای خارجی را تحت‌پوشش قرار نمی‌دهد، ناراضی هستند. تا چه حد به این گروه از بیمه شده‌ها حق می‌دهید؟

اتفاقا در دوره جدید تامین اجتماعی، سقف تعهدات تامین اجتماعی در حوزه درمان، بسیار ارتقا پیدا کرده و در واقع، پوشش درمانی تامین اجتماعی افزایش پیدا کرده است، طوری که مثلا در حوزه خدمات شیمی درمانی و رادیوتراپی، تقریبا صددرصد هزینه‌ها را تامین اجتماعی پرداخت می‌کند، اما داروهای تقویتی که تجویز آنها خیلی زیاد شده است، داروهایی که خارج از فهرست دارویی کشور باشد یا داروهای خارجی که نمونه مشابه داخلی آن وجود دارد، تامین اجتماعی این داروها را تحت پوشش قرار نمی‌دهد و فرد باید با هزینه خودش یا با کمک بیمه تکمیلی، این داروها را بخرد و نمی‌توانیم آنها را تحت‌پوشش بیمه قرار دهیم.

جدای از مباحث درمان تامین اجتماعی، کم نیستند افرادی که در دو محل کار، حق بیمه پرداخت می‌کنند. آیا این کار قانونی است و اصلا فایده‌ای برای بیمه شده دارد؟

اگر فردی در دو صندوق بیمه‌ای، حق بیمه پرداخت می‌کند ؛ مثلا همزمان در صندوق بازنشستگی کشوری و صندوق تامین اجتماعی حق بیمه پرداخت می‌کند، این کار غیرقانونی است و دیوان عدالت اداری نسبت به این کار، ایراد قانونی دارد. اما اگر فرد در دو محل کار جداگانه، حق بیمه به تامین اجتماعی پرداخت می‌کند و در واقع دو کارفرما دارد، این کار منع قانونی ندارد.

آیا مستمری بازنشستگی چنین فردی، دو برابر خواهد بود؟

اگر از دو محل کار حق بیمه به تامین اجتماعی پرداخت می‌کند، این حق بیمه‌ها تجمیع می‌شود و مستمری تا سقف قانونی، به این فرد در دوران بازنشستگی پرداخت می‌شود. این سقف هم مطابق با حداکثر دستمزد است، یعنی حداکثر هفت برابر حداقل حقوق.

بسیاری از بازنشستگان تامین اجتماعی، حداقل بگیر هستند که با کمترین درآمد ماهانه، زندگی می‌کنند. به نظر شما چه راهکاری برای ارتقای معیشت آنها وجود دارد؟

سازوکار بیمه‌ها به گونه‌ای است که به همان اندازه که حق بیمه پرداخت می‌کنیم، به همان اندازه هم باید انتظار داشته باشیم که مستمری دریافت کنیم. مثلا فردی که ده سال حق بیمه پرداخت کرده که البته حتی برخی از این افراد فقط یک سال حق بیمه پرداخت کرده اند و 9 سال دیگر را خریده‌اند، این افراد نمی‌توانند مستمری 30 روزه دریافت کنند. این خواسته، خلاف مقررات بیمه‌ای است.

البته همه این بازنشسته‌ها در کشور حق دارند با مکانیسم‌های حمایتی، به آنها رسیدگی شود، ولی سازوکار بیمه‌ای کاملا شفاف و علمی است و سایر دستگاه‌های حاکمیتی هم در زمینه ارتقای معیشت بازنشستگان، وظایف متعددی دارند.

جدای از آن، یادمان نرود که در طول هشت سال فعالیت دولت نهم و دهم، مستمری‌ها در طول این هشت سال، 25درصد پایین تر از نرخ تورم افزایش پیدا کرد، اما در دولت یازدهم شاهد بودیم که افزایش میزان مستمری ها، 32 درصد بالاتر از نرخ تورم بود و در مجموع، میزان مستمری‌ها 81 درصد افزایش پیدا کرد. مثلا سال اول دولت یازدهم، مستمری‌ها 25درصد، افزایش پیدا کرد و در سال دوم و سوم نیز بر مستمری‌ها به ترتیب 25 درصد و 17 درصد افزوده شد که تمام این افزایش مستمری‌ها بالاتر از نرخ تورم هر سال بوده است. بنابراین ما برای جبران گذشته، حتی افزایش مستمری بازنشستگان را بالاتر از نرخ تورم و حتی بالاتر از نرخ افزایش حقوق شاغلان تعیین کردیم. کافی است که مثلا ده سال متوالی نرخ افزایش مستمری بازنشستگان، کمتر از نرخ تورم باشد. در نتیجه چنین اتفاقی، هر سال به صورت تصاعدی، مشکل مستمری‌ها بیشتر خواهد شد. به‌طور کلی، آن بخش از وظیفه‌ای که بر دوش ما بود، تلاش کردیم فراتر از نرخ تورم و حتی فراتر از نرخ افزایش حقوق شاغلان به وظایفمان عمل کنیم، اما به‌دلیل عقب‌ماندگی چندین ساله میزان افزایش مستمری‌ها، در این بخش مشکل وجود دارد.

امین جلالوند

جامعه