کیفیت ‌آموزش ‌پزشکی‌ ‌فدای‌ کمیت ‌شده ‌است

هرچند مثل چند دهه قبل، نیازی به حضور پزشکان هندی و پاکستانی در ایران نیست و حالا از نظر کمیت توانسته‌ایم پزشکان زیادی تربیت کنیم، اما همچنان کیفیت آموزش‌های پزشکی در دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور مطلوب نیست.

حتی دکتر امیرمحسن ضیایی، معاون آموزشی وزارت بهداشت نیز در گفت‌وگو با جام‌جم به صراحت به همین موضوع اشاره می‌کند و می‌گوید: در سال‌های گذشته، ظرفیت‌های پذیرش دانشجویان گروه پزشکی بالاتر رفت و تعداد زیادی دانشجو جذب شد، در حالی که متناسب با افزایش تعداد دانشجویان، ظرفیت‌های آموزشی لازم افزایش پیدا نکرد و طبیعی است که این اقدام به کاهش کیفیت آموزش پزشکی منجر می‌شود.

جدای از کاهش کیفیت آموزش پزشکی، این روزها بسیاری از پزشکان دیگر حوصله شنیدن حرف‌های مریض را هم ندارند و با اتکا به تجهیزات تشخیصی مدرن، تلاش می‌کنند در کوتاه‌ترین زمان، نسخه درمانی برای بیمار بنویسند.

به همین دلیل است که گفته می‌شود آموزش درمان محور در دوره‌های پزشکی، باید بازنگری شده و به‌جای آن پزشکان خانواده تربیت شوند؛ یعنی پزشکی که بحث بهداشت و پیشگیری برایش در اولویت نخست قرار داشته باشد.

گفت‌وگو با این مقام مسئول، پیرامون چالش‌های نظام آموزش پزشکی در ایران در پی می‌آید.

این روزها خیلی از مردم عادت کرده‌اند در صورت بروز کوچک‌ترین بیماری، از همان ابتدا به پزشک متخصص مراجعه کنند. این اتفاق باعث شده پزشکی عمومی، جایگاه گذشته‌اش را در بین بیماران از دست بدهد. آیا با این اوصاف فکر نمی‌کنید نیاز است برای احیای پزشکی عمومی در نحوه آموزش به دانشجویان پزشکی تجدیدنظر شود؟

من هم موافقم که این روزها مردم برای کوچک‌ترین بیماری به پزشک فوق‌تخصص مراجعه می‌کنند؛ در حالی که معتقدم پزشک عمومی هیچ وقت نباید نقشش را از دست بدهد. این اتفاق در حالی افتاده که اگر ما ورودی اول نظام درمان و بهداشت ـ یعنی پزشکان عمومی ـ را از دست بدهیم؛ هم هزینه‌های درمان افزایش پیدا می‌کند، هم تشخیص بیماری سخت‌تر می‌شود و هم نیاز القایی به درمان را در بیمار ایجاد می‌کند. به همین دلایل باید نقش پزشک عمومی تقویت شود. البته الان در شهرهایی که برنامه پزشک خانواده اجرا می‌شود، این نقش پزشک عمومی پررنگ‌تر است، زیرا مردم برای دریافت خدمات سلامت در وهله اول به پزشک عمومی مراجعه می‌کنند و این پزشک در سطح اول درمان، بسیاری از نیازهای بیمار را مرتفع می‌کند و سپس اگر به درمان‌های تخصصی نیاز بود، پزشک خانواده بیمار را به پزشک متخصص ارجاع می‌دهد.

اما برنامه پزشک خانواده که تاکنون نتوانسته است بسیاری از مردم را برای مراجعه به پزشک عمومی ترغیب کند.

سیاست محوری وزارت بهداشت این است که طرح پزشک خانواده را اجرا کند، اما نباید انتظار داشته باشیم این طرح طی سه تا چهار سال در کشور ما کاملا اجرایی شود، زیرا در کشورهایی که برنامه پزشک خانواده در آنها اجرا شده، گاهی حدود 40 سال برای استقرار این برنامه تلاش شده است.

در وهله اول، برنامه پزشک‌خانواده یک فرهنگ است؛ یعنی مردم باید بپذیرند اگر می‌خواهند از خدمات درمانی دولت استفاده کنند، باید از برنامه پزشک‌خانواده شروع کنند و باید در این زمینه فرهنگسازی شود. اکنون در شهر تهران، پزشک متخصص داخلی، کمتر می‌بینید و پزشکان متخصص داخلی سعی می‌کنند در یک رشته، فوق‌تخصص بگیرند. همین فوق‌تخصص‌گرایی در نظام سلامت باعث شده هم هزینه‌های درمان بیشتر شود و هم مردم برای طی کردن مراحل درمان سرگردان شوند. به دلیل همین شرایط نیاز است پزشک‌خانواده توسعه پیدا کند تا نقش پزشک عمومی نیز پررنگ‌تر شود.

پس برای رسیدن به این هدف نیاز است که پزشک‌خانواده تربیت کنید، نه پزشکی که پس از پایان فارغ‌التحصیلی مجبور شود برای بقا در نظام سلامت به سمت تخصص‌گرایی کشیده شود.

ما باید آموزش پزشک عمومی را متناسب با نیاز سلامت تربیت کنیم. الان نیاز سلامت هم این است که پزشک خانواده تربیت کنیم. بنابراین باید وضع آموزش پزشکی را طوری تغییر دهیم که پزشک عمومی از یک فرد درمانگر، تبدیل به پزشک خانواده شود؛ یعنی پزشکی که سلامت محور است. همچنین باید در نظام تعرفه‌ای و نظام ارائه خدمات هم تغییراتی ایجاد کنیم تا نقش پزشکی عمومی را بازسازی کنیم. همین الان شما می‌بینید که میزان پرداختی‌ها به پزشک خانواده هم بهتر شده است و به همین دلیل، بسیاری از جایگاه‌های پزشکان عمومی در نظام درمانی پرشده است. این وضعیت نشان می‌دهد که اگر درست برنامه‌ریزی کنیم و متناسب با خدمت، پرداختی داشته باشیم، پزشکان عمومی به جای خدمت در فعالیت‌های متفرقه، به شغل اصلی‌شان بازمی‌گردند. ما باید در بخش آموزش پزشکی، بسیاری از آموزش‌ها را به سمت درمان‌های سرپایی و بخش‌های بهداشتی ببریم. یعنی به جای آن‌که دانشجوی پزشکی در بیمارستان‌های آموزشی، با بیماری‌هایی سروکار داشته باشد که در دوران کارش با آنها برخورد نخواهد کرد ـ زیرا این بیماری‌ها بسیار پیچیده است و نیاز به درمان پزشک متخصص دارد ـ باید به‌جای آن دست‌کم 50 درصد آموزش‌ها را به سمت آموزش‌های سرپایی، درمانگاهی و بهداشتی سوق بدهیم.

ما همین الان هم در حال انجام این کارها هستیم. یعنی با بازنگری برنامه‌های آموزشی، می‌خواهیم به سمتی برویم که آموزش پزشکی متناسب با نیاز سلامت باشد.

جدای از افت اخلاق پزشکی می‌گویند برخی پزشکان، پرستاران و پیراپزشکانی که تازه فارغ‌التحصیل می‌شوند، سواد علمی و عملی دانشجویان فارغ‌التحصیل شده سابق را ندارند و درواقع، کیفیت آموزش پزشکی طی سال‌های اخیر افت پیدا کرده است. اگر بخواهید بدون در نظر گرفتن مسئولیت‌تان پاسخ بدهید، تا چه حد با این دیدگاه موافق هستید؟

در سال‌های گذشته، ظرفیت‌های پذیرش دانشجویان گروه پزشکی بالاتر رفت و تعداد زیادی دانشجو جذب شد، در حالی که متناسب با افزایش تعداد دانشجویان، ظرفیت‌های آموزشی لازم افزایش پیدا نکرد و طبیعی است که این اقدام به کاهش کیفیت آموزش پزشکی منجر می‌شود، زیرا اعتبارات لازم، نیروی انسانی کافی، تجهیزات، امکانات و فضای مناسب برای افزایش جذب دانشجوی پزشکی وجود نداشت. در زمینه سرمایه‌گذاری برای آموزش پزشکی، بشدت ضعیف عمل کرده‌ایم و بدیهی است که این موضوع حتما به کاهش کیفیت آموزشی منجر خواهد شد. به همین دلیل، فعلا توسعه کمی شدید در نظام آموزشی را متوقف کرده‌ایم و برنامه اصلی ما ارتقای کیفیت آموزشی است. توسعه کمی نظام آموزشی را فقط توسعه هدفمند تعریف کرده‌ایم و در عین حال بیشترین تمرکز ما روی توسعه کیفی آموزش است. البته این کار براحتی انجام نمی‌شود و برای ارتقای کیفیت آموزشی، نیاز است که کل نظام آموزش پزشکی شامل پذیرش دانشجو، جذب هیات علمی، امکانات، برنامه‌ها، تجهیزات و فضای آموزشی، نحوه اعتباربخشی و آزمون‌های پزشکی اصلاح شود.

این راه‌حل‌ها برای ارتقای کیفیت آموزش پزشکی که به آن اشاره کردید، راه‌حل‌های کلی و بلندمدت است. می‌خواهم بدانم در کوتاه‌مدت، چه برنامه عملی برای ارتقای کیفیت آموزش پزشکی دارید؟

در نظر داریم که برای همه ارائه‌کنندگان خدمات سلامت ـ در مرحله اول برای دندانپزشکان، پزشکان عمومی و داروسازان ـ ارزیابی مهارت‌سنجی دانشجو را قبل از فارغ‌التحصیلی از دانشگاه، اجرا کنیم. یعنی هر کسی که می‌خواهد در کشور ما به عنوان پزشک شناخته شود، باید جدای از آن آزمون عملی که در دانشگاه از او گرفته می‌شود، باید در یک آزمون مهارتی هم شرکت کند.

این آزمون مهارتی برای ارتقای کیفیت آموزش پزشکی، به احتمال زیاد در سال آینده اجرا می‌شود و بر اساس آن، هر کسی که می‌خواهد پروانه نظام پزشکی بگیرد، باید از این آزمون مهارتی با موفقیت عبور کند. البته در خیلی از حرفه‌ها هم همین رویه وجود دارد. مثلا برای وکیل شدن، فقط داشتن دانشنامه حقوق کافی نیست، بلکه باید فرد متقاضی در آزمون وکالت نیز قبول شود.

ما باید مطمئن شویم که پزشک فارغ‌التحصیل، دارای مهارت است و بنابراین از سال آینده هر دانشجوی دوره انترنی که 5/1 دوره انترنی را گذرانده است، وقت دارد که از این زمان تا پایان زمان فارغ‌التحصیلی در این آزمون شرکت کند. شرط کار کردن به عنوان پزشک و حتی شرط شرکت در آزمون دستیاری، قبولی در این آزمون مهارتی خواهد بود. این آزمون حداقل در ده مرکز ملی در سال آینده برگزار خواهد شد. با برگزاری این آزمون مهارتی، کمک خواهد شد که دانشجوی پزشکی مهارت‌هایش را بالاتر ببرد، بخش‌های درمانی را ترک نکند یا کشیک‌های بیمارستانی را به دانشجوی دیگر نفروشد؛ زیرا هم‌اکنون برای برخی دانشجویان پزشکی، مهارت‌های فیزیکی در کار پزشکی مهم نیست، اما با برگزاری این آزمون مهارتی، اهمیت مهارت پزشکی بیشتر خواهد شد.

برای دانشگاه آزاد چه برنامه‌ای دارید؟ چون به نظر می‌رسد که این دانشگاه آن‌قدر که به افزایش کمی پذیرش دانشجوی پزشکی تاکید دارد، اولویت چندانی برای ارتقای کیفیت آموزش پزشکی قائل نیست.

دانشگاه آزاد در زمینه جذب دانشجوی پزشکی بشدت افزایش ظرفیت‌های کمی داشته است، اما معادل این افزایش کمیت، کیفیت آموزش پزشکی در این دانشگاه رشد نکرده است. درست است که ما این مشکل را در دیگر دانشگاه‌های علوم پزشکی دولتی هم داریم، اما این مشکل در دانشگاه آزاد بیشتر است. بنابراین برای نظارت بر فعالیت‌های این دانشگاه، بخش ویژه‌ای برای نظارت بر کار دانشگاه آزاد در معاونت آموزشی وزارت بهداشت تشکیل شده است تا فعالیت کمی و کیفی این دانشگاه را رصد کند. این بخش حدود 5/1 ماه پیش، کارش را شروع کرده و قرار است که تا خرداد سال آینده همه بخش‌های آموزشی دانشگاه آزاد بررسی شود. البته ما در حال تعامل با این دانشگاه هستیم و قصد نداریم یکباره تغییر بزرگی در ساختار آموزش پزشکی این دانشگاه ایجاد کنیم، اما نمی‌توانیم دست روی دست بگذاریم. یعنی نباید شرایط طوری شود که یک دانشجوی پزشکی از دانشگاه فارغ‌التحصیل شود، اما ما از توان آن فارغ‌التحصیل مطمئن نباشیم.

علاوه بر دانشگاه آزاد، در پردیس‌های پولی هم دغدغه کیفیت آموزش پزشکی مطرح می‌شود. صحبت اینجاست که نباید یک دانشجو فقط به صرف داشتن پول، وارد رشته پزشکی شود و با جان و سلامت مردم بازی کند.

اول این‌که قانون به دانشگاه اجازه داده است که جدای از ظرفیت دولتی خود، دانشجوی شهریه‌پرداز جذب کند و این کار کاملا قانونی است. با این حال ما در سال گذشته، برنامه‌ای اجرا کردیم که بر اساس آن، شیوه پذیرش دانشجویان پزشکی پردیس‌ها مثل دیگر دانشجویان شد و آنها هم برای قبولی باید از مسیر کنکور سراسری می‌گذشتند. در بررسی هم که در سال 93 انجام دادیم، مشخص شد که بسیاری از این دانشجویان، رتبه‌های خوب و نزدیک به رتبه‌های قبولی در دانشگاه‌های دولتی بود.

ولی گفته می‌شود که ملاک اصلی قبولی در پردیس دانشگاه‌های پزشکی پول است؛ به نوعی که دانشگاه‌های دولتی هم می‌خواهند از قافله دانشگاه‌های پولی عقب نمانند و درآمدزایی داشته باشند؟

این حرف را قبول ندارم. فرض کنید ما بخواهیم 4000 دانشجوی پزشکی در دانشگاه‌های دولتی و 2000 دانشجوی شهریه‌پرداز جذب کنیم، در این صورت مطمئن باشید که هر دو گروه از این دانشجویان، از طریق کنکور سراسری جذب می‌شوند. حالا تصور کنید اگر پرداخت شهریه نبود، قطعا ما نمی‌توانستیم 2000 نفر به ظرفیت پذیرش اضافه کنیم، زیرا دانشگاه‌های ما توان مالی مناسبی برای جذب دانشجوی بیشتر ندارند. دانشجویان پزشکی پردیس‌ها هیچ فرقی با دیگر دانشجویان پزشکی ندارند و باید حتما از آزمون‌های ما عبور کنند. حتی جالب است در تحقیقی که انجام دادیم مشخص شد مثلا دانشجویی که در پردیس دانشگاه علوم پزشکی تهران درس می‌خواند، می‌توانست براحتی در یک دانشگاه دولتی در شهرستان هم قبول شود، اما چون مایل بوده که در تهران درس بخواند، بنابراین شهریه آن را پرداخت کرده است و حالا در تهران درس می‌خواند. از طرف دیگر، ما باید پاسخگوی تقاضاهای اجتماعی برای تحصیل در رشته پزشکی هم باشیم. اگر دانشجویی در پردیس دانشگاه‌های علوم پزشکی درس بخواند، خیلی بهتر از این است که همین دانشجو به دانشگاه‌های اوکراین یا دیگر کشورهای خارجی برود؛ چون هم کیفیت آموزش ما از این کشورها بالاتر است، هم شهریه‌ها در داخل کشور خرج خواهد شد و هم این‌که تحصیل این دانشجویان در داخل کشور، آسیب‌های فرهنگی کمتری را در پی خواهد داشت.

اگر بخواهیم بحث را کمی گسترده‌تر کنیم و فقط به مشکلات آموزش پزشکی عمومی محدود نشویم، سوال من و احتمالا بسیاری از بیماران این است که چرا گاهی یک استاد دانشگاه علوم پزشکی که قرار شده خودش عمل جراحی را انجام دهد، در بسیاری از موارد، همه بار کاری به دوش دانشجویان دوره دستیاری می‌افتد؟

دوره دستیاری، دوره‌ای است که پزشک تحت نظارت بخش آموزش باید کار انجام دهد و کار یاد بگیرد. از طرف دیگر هم موافق نیستیم که سیستم دستیاری، بدون نظارت علمی باشد، مثلا اتاق عمل شروع به کار کرده باشد، اما استاد حضور نداشته باشد. البته اگر استاد هم حضور دارد، الزامی ندارد که آن عمل حتما از سوی استاد انجام شود. همین که استاد حضور داشته باشد و بر جراحی نظارت کند تا بیمار صدمه نبیند، کفایت می‌کند.

اما گاهی آن استاد دانشگاه اصلا در اتاق عمل حضور ندارد و همه کار را رزیدنت انجام می‌دهد. حتی جالب است که دستمزد جراحی را هم آن استاد دریافت می‌کند و شاید یک رزیدنت به زحمت بتواند ماهی 800 هزار تومان دریافتی داشته باشد.

اگر استاد در اتاق عمل حضور نداشته باشد، این تخلف است و باید با آن برخورد شود، اما نباید فکر کنید که استاد باید خودش همه کار عمل جراحی را انجام دهد و چنین اتفاقی در هیچ کجای دنیا مرسوم نیست، زیرا اگر همه کار جراحی را استاد انجام دهد، پس دستیار چه موقعی قرار است که به‌طور عملی، کار یاد بگیرد. همچنین با توجه به این‌که از این پس قرار شده است که اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی، تمام‌وقت باشند و دیگر اعضای هیات علمی حق ندارند که در بخش خصوصی کار کنند و باید در بیمارستان‌های آموزشی حضور داشته باشند، بنابراین در آینده بسیاری از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی، رفته‌رفته به بیمارستان‌های آموزشی برمی‌گردند و نظارت بر اتاق‌های عمل هم بیشتر خواهد شد.

درباره حقوق دستیاران نگفتید. آیا نباید برای پزشکانی که بار اصلی عمل‌های جراحی را در بیمارستان‌های آموزشی به دوش می‌کشند، دستمزد عادلانه‌تری پرداخت شود؟

ما برای دوره‌های دستیاری، حقوق پرداخت نمی‌کنیم و فقط یک کمک‌هزینه به دانشجو پرداخت می‌شود که این کمک‌هزینه‌های دستیاری هم شامل مقررات حقوق و دستمزد در کشور نمی‌شود. اما قبول داریم که این کمک‌هزینه کافی نیست، چون آنها طبق مقررات هم نمی‌توانند در دوران دستیاری، کار انتفاعی انجام دهند. همچنین می‌دانیم که خیلی از آنها ازدواج کرده‌اند و اگر در شهرهای بزرگ‌تر هم زندگی کنند، هزینه‌های زندگی‌شان بالاتر است. با وجود این، در حال برنامه‌ریزی هستیم تا کمک هزینه‌های دوره دستیاری را افزایش بدهیم. وزیر بهداشت هم چند بار بحث افزایش کمک‌هزینه‌های دوران دستیاری و انترنی را مطرح کرده‌اند، اما منابع مالی ما محدود است و برای سال آینده هم رشدی در اعتبارات آموزشی نداشته‌ایم.

با این اوصاف، پیگیر طرحی هستیم که براساس آن درنظر داریم بخشی از درآمد بیمارستان‌های آموزشی را به دستیاران اختصاص دهیم، زیرا بخشی از درآمدهای همین بیمارستان‌ها از زحمات خود دستیاران به‌دست آمده است. به همین منظور در فکر تشکیل صندوقی هستیم که از سال آینده، کمک‌هزینه‌های دستیاری بهبود پیدا کند.

بحث خرید تعهد خدمت پزشکان و دندانپزشکان به کجا رسید؟ آیا بی‌انصافی نیست پزشکی که تعهد داده است پس از پایان فارغ‌التحصیلی از دانشگاه، در مناطق محروم خدمت کند، پس از فارغ‌التحصیلی، قول و قرارش را فراموش کند و با پرداخت مبلغی ناچیز، خدمت در مناطق محروم را دور بزند؟

ببینید اگر وزارت بهداشت نیرویی تربیت می‌کند، این کار را صرفا برای ارائه خدمت به جامعه انجام می‌دهد، در غیر این صورت چه نیازی وجود داشت که وزارت بهداشت وارد حوزه آموزش شود؛ در حالی که می‌شد همین کار را به وزارت علوم سپرد. بنابراین نمی‌شود ما مدام نیرو تربیت کنیم، ولی فارغ‌التحصیل با پرداخت مبلغی ناچیز، تعهد خدمتش را خریداری کند و فقط بتوانیم از نیروهایمان در شهرهای بزرگ خدمت بگیریم. به همین دلیل، برنامه‌ای داریم که بر اساس آن فارغ‌التحصیل باید هزینه خدمت را پرداخت کند و نه هزینه آموزش را. یعنی ما دیگر از فارغ‌التحصیل، هزینه آموزش را نمی‌گیریم، بلکه حساب می‌کنیم که مثلا حضور یک دندانپزشک در یک منطقه محروم برای مدت چهار سال، چقدر هزینه دارد و سپس آن فارغ‌التحصیل اگر می‌خواهد تعهد خدمتش را خریداری کند، باید هزینه خدمت را بدهد و نه هزینه آموزش را.

امیدواریم این موضوع در صورت بررسی حقوقی بیشتر و تصویب در شورای آموزش پزشکی و تخصصی یا شوراهای مربوط از سال آینده اجرایی شود.

اخلاق پزشکی، گمشده نظام سلامت

جان کار پزشکی، اخلاق است. اگر پزشکی اخلاق نداشته باشد، هر چیز دیگری هم که داشته باشد، بی‌فایده است و مردم از آنها نتیجه‌ای نمی‌گیرند. البته اخلاق پزشکی باید در متن کار باشد و در هر جا و هر زمانی، وجود داشته باشد. درست است که ما باید کدهای اخلاقی را در دانشگاه‌ها آموزش بدهیم، اما باید عضو هیات علمی ما هم که در دانشگاه‌های پزشکی تدریس می‌کند، اخلاق را به کار بگیرد. این نوع اخلاق هم به شکل آموزشی یا مبحثی تئوریک نیست، بلکه یک فرآیند عملی است. اگر هیات علمی ما اخلاق پزشکی را رعایت نکند، طبیعی است که دانشجوی او هرچقدر هم کتاب اخلاق پزشکی بخواند، اخلاق پزشکی را به کار نمی‌گیرد، چون یادگیری اخلاق به این شکل است که باید دانشجو، رفتار عملی استاد را ببیند و از آن الگو بگیرد. اما اگر عضو هیات علمی با بیمارش تند برخورد کند، با او احوالپرسی نکند و پای حرف‌های بیمار ننشیند، در آن صورت حتی اگر آن عضو هیات علمی، بیمار را خیلی خوب هم مداوا کند، ولی یک پیام بد را به دانشجوی پزشکی منتقل می‌کند. بنابراین اخلاق باید در همه بخش‌های پزشکی حضور داشته باشد، اما واقعیت این است که اخلاق پزشکی در کشور ما افت کرده است. طی چند سال گذشته هم شاهد هستیم که اخلاق پزشکی ما به هیچ وجه متناسب با یک جامعه اسلامی نیست که باید برای اصلاح آن اقدام کرد. برای اصلاح این وضع هم برنامه‌هایی اجرا کرده‌ایم. مثلا مقرر کرده‌ایم که در همه آزمون‌های گروه پزشکی ـ در هر سطحی که برگزار می‌شود ـ سوالاتی تحت عنوان اخلاق پزشکی هم پرسیده شود.

اما باید در نظر داشت که این برنامه‌ها، به صورت کوتاه‌مدت جواب نمی‌دهد و لازم است نظام آموزشی و نظام درمان هم بیشتر به این موضوع توجه داشته باشند، زیرا هرچقدر هم که علم پزشکی ما بالاتر برود، ولی اخلاق پزشکی وجود نداشته باشد، معتقدم که در آن صورت هیچ کاری انجام نداده‌ایم.

امین جلالوند‌ /‌ گروه جامعه